· Fachbeitrag · EBM 2026
So funktionieren und unterscheiden sich Vorhalte- und Versorgungspauschale
von Janine Schaubitzer und Assessorin jur. Anke Hoffmann, Abrechnungsabteilung KV Bremen
Die Vorhaltepauschale und die Versorgungspauschale für Hausarztpraxen sind zwei voneinander unabhängige Vergütungssysteme. Wie sich die beiden Systeme in ihren jeweiligen Voraussetzungen, Kriterien und Abrechnungslogiken unterscheiden, haben wir für Sie zusammengefasst.
Vorhaltepauschale versus Versorgungspauschale
Die Vorhaltepauschale (seit dem 01.01.2026) für Hausarztpraxen soll die Sicherstellung der hausärztlichen Grundversorgung abbilden. Dabei werden vor allem organisatorische und leistungsbezogene Strukturen der Praxis vergütet. Wie hoch die Vergütung ausfällt, hängt davon ab, wie viele von insgesamt zehn festgelegten Kriterien eine Praxis erfüllt – zum Beispiel in den Bereichen Hausbesuche, Impfleistungen oder Sprechzeiten. Je nach Erfüllung können zusätzlich Zuschläge zur Pauschale hinzukommen. Außerdem sind auch Zu- und Abschläge vorgesehen, etwa abhängig von Fallzahlen oder Impfquoten. Im Kern geht es darum, die Praxisstruktur und die Breite der Versorgung zu vergüten – unabhängig vom einzelnen Patientenfall.
Im Gegensatz dazu steht die Versorgungspauschale (seit dem 01.07.2026). Sie ist für hausärztliche Praxen eine patientenbezogene Vergütung für die kontinuierliche Behandlung von chronisch erkrankten Patienten mit einer bestimmten chronischen Erkrankung. In vielen Fällen ersetzt sie die bisherige Versicherten- und Chronikerpauschale sowie den Medikationsplan-Zuschlag. Die Versorgungspauschale wird für klar definierte chronische Erkrankungen gewährt, sofern bestimmte Voraussetzungen in Bezug auf Kontakthäufigkeit und Arzneimitteltherapie erfüllt sind. Sie gilt jeweils für einen Zeitraum von sechs Monaten. Bei einem erhöhten Betreuungsbedarf kann zusätzlich ein entsprechender Zuschlag abgerechnet werden. Im Mittelpunkt steht dabei die Vergütung der kontinuierlichen Betreuung konkreter chronischer Patienten über einen festgelegten Zeitraum.
Die Vorhaltepauschale (seit dem 01.01.2026)
Zum 01.01.2026 wurde die Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen im EBM neu geregelt. Die bisherige Pauschale zur hausärztlichen Grundversorgung (EBM-Nr. 03040) bleibt dabei bestehen, wurde jedoch um 10 Punkte abgesenkt. Ergänzend wurden die neuen Zuschläge nach den Nrn. 03041 (10 Punkte) und 03042 (30 Punkte) eingeführt. Diese Zuschläge erweitern die bisherige Systematik.
Die Höhe der Vergütung richtet sich danach, in welchem Umfang eine Praxis definierte strukturelle und versorgungsbezogene Kriterien erfüllt. Insgesamt werden bis zu zehn Kriterien berücksichtigt. Diese werden von den KVen geprüft und automatisch in Form der entsprechenden Zuschläge berücksichtigt. Grundsätzlich gilt dabei ein System in drei Stufen:
- Die Vorhaltepauschale plus Zuschlag I (128 Punkte plus 10 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt.
- Die Vorhaltepauschale plus Zuschlag II (128 Punkte plus 30 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens acht (bis zehn, d. h. sämtliche) Kriterien erfüllt
- Die Vorhaltepauschale ohne Zuschlag (128 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt
Zusätzlich zu der dargestellten Systematik der zehn Kriterien gibt es weitere Zuschläge und Abschläge auf die Vorhaltepauschale.
- Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen pro Quartal erhalten einen Aufschlag von 9 Punkten auf die Nr. 03040,
- Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen erhalten ein Abschlag von 13 Punkten auf Nr. 03040.
Neu ist zudem ein deutlicher Abschlag in Höhe von 40 Prozent der Vorhaltepauschale, wenn im Quartal weniger als zehn Schutzimpfungen durchgeführt werden. Ausgenommen hiervon sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen sowie Substitutionspraxen.
Einen Teil der Kriterien müssen Sie über definierte GOP verpflichtend nachweisen, andere GOP werden automatisch durch die KV Bremen berücksichtigt. Für die Kriterien „Zusammenarbeit“ sowie „Sprechstunden/Praxisöffnungszeiten“ genügt der Nachweis einmal je Quartal durch die Angabe der entsprechenden GOP in einem Behandlungsfall. Beim Kriterium „Zusammenarbeit“ ist eine Kennzeichnung jedoch nur erforderlich, wenn keine Tätigkeit in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) erfolgt.
Folgende Positionen dienen als Nachweis bei der KV Bremen. Diese Vorgaben variieren je nach KV-Bezirk und sollten daher bei der jeweiligen KV erfragt werden:
- Nr. 99349 für das Kriterium ,,Zusammenarbeit“: Auf diese Weise erfolgt die Bestätigung der regelmäßigen Teilnahme an Qualitätszirkeln. Ein gesonderter Nachweis gegenüber der KV ist im Rahmen der Abrechnung nicht erforderlich.
- Nr. 99350 für das Kriterium „Sprechstunden/Praxisöffnungszeiten“: Dies ist der Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an die Sprechstunden bzw. Praxisöffnungszeiten. Voraussetzung ist, dass die Sprechstunden in den vorgegebenen Zeitfenstern jeweils mindestens 60 Minuten dauern. Zudem ist das Sprechstundenangebot entsprechend den Vorgaben des § 17 Abs. 1 Satz 6 BMV-Ä an die zuständige KV zu melden. Die Kennzeichnung mit der Nr. 99350 bleibt hiervon unberührt und ist weiterhin erforderlich
MERKE — Die zehn Kriterien zur Vorhaltepauschale werden im Detail ausführlich im AAA-Beitrag „EBM-Nr. 03040: So sichern sich Hausarztpraxen die neue Vorhaltepauschale ab Quartal I/2026“ (AAA 09/2025, Seite 2). Zudem bietet AAA ein Online-Rechentool für Hausarztpraxen an, mit dem Sie eine Abschätzung für die eigene Praxis vornehmen können. Das Rechentool kann kostenfrei online unter iww.de/aaa/rechentools gestestet werden. |
Die Versorgungspauschale (seit dem 01.07.2026)
Seit dem 01.07.2026 wird die Versorgungspauschale für bekannte, chronisch erkrankte Patienten durch Hausärzte über die EBM-Nr. 03100 abgerechnet. Besteht im Folgequartal der Berechnung ein erhöhter Betreuungsbedarf, können Sie ergänzend den Zuschlag nach Nr. 03110 (bis zu 8 Prozent der im Vorquartal abgerechneten Patienten mit Nr. 03100) abrechnen.
Voraussetzungen für Nr. 03100 (Versorgungspauschale):
- Alter: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr und
- kontinuierliche Versorgung mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel und
- Vorliegen einer folgenden gesicherten Diagnosen (auch als Diagnoseliste als AAA-Arbeitshilfe abrufbar). Diese muss in der Quartalsabrechnung zwingend dokumentiert werden.
Eckpunkte und Berechnung
- Abrechnung
- Einmal pro Behandlungsfall, höchstens zweimal pro Krankheitsfall (nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen).
- Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall ist mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich.
- Die Nr. 03100 ist erneut abrechnungsfähig, wenn zwischen letzter und erneuter Abrechnung mehr als ein, jedoch höchstens drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen.
- Chronikerzuschläge (Nr. 03220 ff.)
- Wurde die Nr. 03100 abgerechnet, gilt die kontinuierliche Behandlung für die Chronikerzuschläge (Nrn. 03220 ff.) als erfüllt, wenn die Nr. 03100 zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal berechnet wurde.
- Die Chronikerzuschläge nach den Nrn. 03220 und 03221 können im Quartal und Folgequartal der Nr. 03100 nicht von einer anderen Praxis berechnet werden.
- Im Quartal ist die Nr. 03100 nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig.
- Die Versichertenpauschale nach der Nr. 03000 kann weiterhin von anderen Vertragsarztpraxen im selben oder Folgequartal abgerechnet werden (z. B. im Vertretungsfall).
- Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Unterabschnitt 3.2.4), palliativmedizinische Versorgung (Unterabschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischem und psychotherapeutischem Betreuungsbedarf, außerklinische Intensivpflege, Long-COVID, können neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal abgerechnet werden
EBM-Nr. 03110 bei intensivem Betreuungsbedarf
Für Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf kann im Folgequartal (also im Quartal nach dem Quartal mit der Abrechnung der Nr. 03100) ein Zuschlag berechnet werden. Dieser ist je Praxis bis zu einer Anzahl von 8 Prozent der im Vorquartal abgerechneten EBM-Nr 03100 berechnungsfähig. Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 03110 ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. Voraussetzung für die Abrechnung der Nr. 03110 ist zudem, dass die chronische Erkrankung, die der Berechnung der Nr. 03100 zugrunde lag, auch im Folgequartal weiterhin entsprechend codiert wird. Dabei muss die Erkrankung im Rahmen der Behandlung weiterhin von Bedeutung sein. Dies gilt auch dann, wenn der Patient die Praxis im Folgequartal beispielsweise aufgrund einer akuten Erkrankung aufsucht.
Was genau unter „intensivem Betreuungsbedarf“ in Zusammenhang mit dem Zuschlag nach Nr. 03110 zu verstehen ist. lesen Sie im AAA-Beitrag „EBM-Nr. 03110: Was ist unter ‚intensivem Betreuungsbedarf‘ zu verstehen?“ (AAA 05/2026, Seite 4).
Eckpunkte und Berechnung
- Bewertung nach Altersgruppen (Stand 2026)
- Patienten 19 bis 54 Jahre – 19,37 Euro
- Patienten 55 bis 75 Jahre – 22,04 Euro
- Abrechnung
- 1 x pro Behandlungsfall, maximal 2 x pro Krankheitsfall berechnungsfähig
Wichtig — Steht für den Patientenkontakt im Folgequartal keine abrechnungsfähige EBM-Position zur Verfügung, wird der Fall mit der Pseudo-Nr. 88230 gekennzeichnet (anzusetzen durch die Praxis). Bei einem Videokontakt ist hierfür die Nr. 88220 anzusetzen. Durch die Kennzeichnung werden diese Fälle auch bei fehlender direkter Vergütung für die Fallzählung im jeweiligen Abrechnungsquartal berücksichtigt. Dies betrifft unter anderem die Fallzählung im Rahmen von z. B. der Vorhaltepauschale sowie des Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo).
Versorgungspauschale und Hausarztvertrag (HZV nach § 73b SGB V)
Soll in einem Quartal eine HZV-Position abgerechnet werden, die einen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzt, für die jedoch weder die Nr. 03110 noch eine andere abrechnungsfähige Position angesetzt werden kann, ist die Pseudo-Nr. 88230 zu dokumentieren. Erfolgt der erforderliche Arzt-Patienten-Kontakt ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde, ist stattdessen auch hier die Pseudo-Nr. 88220 anzusetzen. Auch hier können die Regelungen in den KV-Bezirken, insbesondere im Hinblick auf die Vergütungssystematik der HzV, voneinander abweichen. Dies sollte daher ebenfalls bei der jeweiligen KV erfragt werden.
EBM-Nrn. zur Vorhalte- und Versorgungspauschale auf einen Blick:
- 03100: Versorgungspauschale
- 03110: Zuschlag zur Versorgungspauschale bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal
- 03043 (Zufügung KV): Halbjährliche Vorhaltepauschale
- 03044 (Zufügung KV): Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung 2–7 Kriterien
- 03045 (Zufügung KV): Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung ≥8 Kriterien
- 03046 bis 03048 (Zufügung KV): Weitere Zuschläge zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Abrechnung der Nr. 03110
- 88230: Pseudo-Nr. zur Kennzeichnung eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts im Folgequartal der Versorgungspauschale
- 88220: Pseudo-Nr. zur Kennzeichnung eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts im Folgequartal der Versorgungspauschale in der Videosprechstunde
Fragen und Antworten zur Versorgungspauschale
Was ist das Besondere an der Versorgungspauschale?
Die Versorgungspauschale entspricht inhaltlich der bisherigen Versichertenpauschale, wird jedoch für sechs Monate vergütet und ersetzt folgende Leistungen:
- Versichertenpauschale (Nr. 03000)
- Chronikerpauschalen (Nrn. 03220 und 03221)
- Zuschlag für den Medikationsplan (Nr. 03222)
Die Vergütung erfolgt altersabhängig (Stand 2026):
- Patienten 19 bis 54 Jahre – 45,36 Euro
- Patienten 55 bis 75 Jahre – 51,34 Euro
Wann kann die erstmalige Berechnung der Versorgungspauschale erfolgen?
Wenn der Patient in den letzten vier Quartalen (inklusive dem aktuellem Quartal) wegen derselben chronischen gesicherten Erkrankung (s. o., Diagnoseliste) behandelt wurde und eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimitte zulasten der GKV erfolgt ist.
Zusätzlich müssen in mindestens drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte in der Praxis stattgefunden haben, davon in mindestens zwei Quartalen persönlich (ein persönlicher Kontakt kann durch eine Videosprechstunde ersetzt werden).
Wann kann die Versorgungspauschale nicht abgerechnet werden?
Die bisherigen Versicherten- und Chronikerpauschalen können weiterhin berechnet werden, wenn die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale nicht erfüllt sind. Dies betrifft insbesondere Patienten,
- bei denen mehr als eine langandauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt oder
- die mehr als ein verschreibungspflichtiges Medikament dauerhaft benötigen.
AUSNAHME — Die Nr. 03100 ist auch bei Patienten mit zwei Arzneimitteln zu berechnen, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist. |
Vorhaltepauschale bei Patienten mit der Versorgungspauschale – was gilt?
Hausärztinnen und Hausärzte erhalten bei Patienten mit einer Versorgungspauschale eine angepasste Vorhaltepauschale. Für die Abrechnung werden die neuen Nrn. 03043 bis 03045 in den EBM aufgenommen. Die Bewertung wird auf die Halbjahrespauschale angepasst. Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die Nr. 03110 berechnet wird, werden die Nrn. 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen. Die Positionen werden von der KV Bremen automatisch der Abrechnung hinzugefügt, sobald die Voraussetzungen erfüllt sind.
