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·Fachbeitrag ·Restschuld-Arbeitsunfähigkeitsversicherung

Das gilt bei der Ausschlussklausel „verursacht durch ernstliche Erkrankung vor Vertragsschluss“

von VRiOLG a.D. Werner Lücke, Telgte

Klauseln, wonach der VR nicht leistet, wenn der Versicherungsfall durch eine der versicherten Person bekannte ernstliche Erkrankung (z.B. des Herzens, des Kreislaufs, der Verdauungsorgane, Krebs, Aids, chronische Erkrankungen, Erkrankungen der Wirbelsäule und Gelenke) verursacht wird, wegen derer sie in den letzten 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes behandelt worden ist, wenn der Versicherungsfall innerhalb der nächsten 24 Monate eintritt und mit der Erkrankung in ursächlichem Zusammenhang steht, sind wirksam (LG Wuppertal 4.4.13, 9 S 72/12, Abruf-Nr. 133028).

 

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Der VN hatte im Zusammenhang mit einem finanzierten Autokauf eine Restschuld-Arbeitsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen, der die im Leitsatz genannte Klausel zugrunde lag. Wegen einer Verletzung des rechten Innenmeniskus wurde er für seine berufliche Tätigkeit als Monteur arbeitsunfähig krankgeschrieben. Unter Berücksichtigung der vereinbarten Karenzzeit von 42 Tagen machte der VN gegenüber dem VR die vereinbarten Leistungen geltend. Dieser lehnte ab, weil der VN wenige Monate vor Abschluss des Vertrages wegen Meniskusschäden rechts behandelt worden war.

 

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben, weil die vereinbarte Ausschlussklausel greife und diese wirksam sei. Das LG hat allerdings die Revision beschränkt auf die Frage zugelassen, ob die Klausel dem Transparenzgebot entspricht. Für seine Entscheidung war maßgeblich:

 

Das Amtsgericht habe festgestellt, dass der VN in den letzten zwölf Monaten vor Beginn des Versicherungsverhältnisses an einer ernstlichen Erkrankung litt, und dass diese ursächlich für die behauptete streitgegenständliche Arbeitsunfähigkeit geworden ist. Von diesen Feststellungen habe die Kammer nach § 529 Abs. 1 ZPO auszugehen. Konkrete Anhaltspunkte für eine mangelhafte Beweiswürdigung durch das Amtsgericht lägen nicht vor. Insbesondere sei das Ergebnis auch nicht deshalb spekulativ, weil die Krankenunterlagen aus dem Jahre 2007 nicht vorgelegen haben. Es stelle eine rein theoretische Möglichkeit dar, dass der VN ausgerechnet im Jahre 2007 an anderen Beschwerden des rechten Knies gelitten hat, als in den Jahren davor und danach. Die Erkrankungen (Meniskusschaden/Arthrose) seien dem Kläger bekannt gewesen.

 

Diese Erkrankung sei auch eine ernstliche im Sinne der vorgenannten Bestimmung. Dabei könne dahinstehen, ob es sich hierbei um eine dem Sachverständigenbeweis zugängliche Tatsache oder nicht vielmehr um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt. Der Sachverständige habe nämlich ausgeführt, angesichts der durch die Kniebeschwerden hervorgerufenen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit und der Beeinträchtigung des Gesamtbefindens des VN sei durchaus eine Vergleichbarkeit mit sämtlichen in der genannten Bestimmung aufgeführten Erkrankungen mit Ausnahme von Aids und Krebs zu bejahen.

 

Werde andererseits die Voraussetzung ernstliche Erkrankung als unbestimmter Rechtsbegriff aufgefasst, dann obliege er uneingeschränkt der richterlichen Beurteilung und es sei im Ergebnis sein Vorliegen zu bejahen, weil § 7 lit. a) zur Verdeutlichung, was mit ernstlichen Erkrankungen gemeint ist, beispielhaft verschiedene Erkrankungen aufführt, die sämtlich als ernstlich einzuschätzen seien. Daraus folge, dass eine ernstliche Erkrankung nicht erst dann vorliege, wenn der VN an Aids oder Krebs erkrankt ist, sondern dass hierfür jede chronische Erkrankung und jede Erkrankung der Wirbelsäule und Gelenke ausreicht.

 

Die Ausschlussklausel sei wirksam. Ein Verstoß gegen das Transparenzgebot liege nicht vor. Insbesondere sei auch das Merkmal „ernstlich“ nicht zu beanstanden. Die streitgegenständliche Bestimmung erläutere nämlich den Begriff der Ernstlichkeit selbst, indem beispielhaft und nicht abschließend Erkrankungen aufgeführt werden. Dabei handele es sich nicht nur um lebensbedrohliche Erkrankungen, sondern um solche aus verschiedenen Bereichen. Diesen sei gemein, dass es sich nicht um Bagatellerkrankungen handele, wegen deren darüber hinaus eine ärztliche Beratung oder Behandlung stattgefunden haben müsse und zwar innerhalb der letzten zwölf Monate und die dem VN zudem bekannt sein müssten.

 

Praxishinweis

Das Urteil scheint in sich schlüssig und überzeugend zu sein. Bei näherem Hinsehen ist es aber gleich aus mehreren Gründen, die für die Praxis fruchtbar gemacht werden können, unrichtig. Der VR hat deshalb in der Revisionsinstanz die Klageforderung auch in vollem Umfang anerkannt. Die Problematik ist nicht nur für die Restschuld-Arbeitsunfähigkeitsversicherung, sondern auch für alle anderen Fälle, in denen der VR bei Vertragsschluss das Risiko nicht prüft, von entscheidender Bedeutung.

 

  • Zunächst konnte die Revision schon nicht auf die Frage der Wirksamkeit der Klausel nach dem Transparenzgebot beschränkt werden. Die Zulassung der Revision kann nach ständiger Rechtsprechung des BGH nur auf einen tatsächlich und rechtlich selbstständigen Teil des Gesamtstreitstoffs beschränkt werden. Unzulässig ist es, die Zulassung auf bestimmte Rechtsfragen zu beschränken (BGH NJW 10, 1144). Fehlt es an einer wirksamen Beschränkung der Zulassung, so ist allein die Beschränkung, nicht aber die Zulassung unwirksam. Die Revision ist dann unbeschränkt zugelassen (BGH a.a.O.). Dies zu wissen ist insbesondere dann wichtig, wenn für die Prüfung der Erfolgsaussichten, etwa für die Rechtsschutzversicherung, auch andere Rechtsfehler gerügt werden sollen.

 

  • Das LG hat außerdem verkannt, dass nur im vereinbarten Zeitraum behandelte konkrete Erkrankungen, die später ursächlich für den Versicherungsfall geworden sind, den Ausschluss begründen können.

 

  • Nur so kann der durchschnittliche VN die Klausel verstehen. Meniskusschaden ist aber nicht Meniskusschaden. Eine unfallbedingte Ruptur ist eine andere Erkrankung als eine chronisch bedingte Veränderung des Meniskus. Die für den Versicherungsfall ursächliche, nach den Bedingungen erforderliche „Erkrankung“ darf deshalb nicht nur mit dem Allerweltsbegriff Meniskusschaden benannt werden. Sie muss vielmehr ganz konkret bezeichnet werden. Da es sich um einen Ausschluss handelt, muss sie der VR beweisen. Ihm dabei mit der überdies offensichtlich unrichtigen Behauptung zu Hilfe zu kommen, es stelle eine rein theoretische Möglichkeit dar, dass der VN ausgerechnet 2007 an anderen Beschwerden des rechten Knies gelitten hat, als in den Jahren davor und danach, geht nicht an.

 

  • Die Klausel dürfte - entgegen LG - dem Transparenzgebot widersprechen und schon deshalb unwirksam sein.

 

    • Der BGH hat erst jüngst entschieden (VersR 13, 888, 891): Nach dem Transparenzgebot ist der Verwender allgemeiner Geschäftsbedingungen entsprechend den Grundsätzen von Treu und Glauben gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dies bedeutet zum einen, dass die Klausel die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lassen muss, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann. Zum anderen muss der Vertragspartner seine vertraglichen Rechte und Pflichten erkennen und eine gegen ihn erhobene Forderung nachvollziehen und überprüfen können.

 

    • Dem entspricht die zur Prüfung anstehende Klausel nicht. Ein VN kann die ihm vertraglich zustehenden Rechte schon deshalb nicht zuverlässig erkennen, weil jedenfalls bei wegen Krankheit behandelten Personen völlig unklar ist, ob im Fall einer erneuten Erkrankung Versicherungsschutz besteht. Der Begriff der „Ernstlichkeit“ der Erkrankung ist ambivalent. Je nach Anfälligkeit, Ängstlichkeit oder auch Fachwissen wird ein anderer Zusammenhang hergestellt werden können. Er gewinnt auch nicht durch den Klammerzusatz Kontur, weil dieser lebensgefährdende und andere Krankheiten umfasst, und weil wegen des Beispielcharakters (z.B…) auch alle anderen Krankheiten für den Ausschluss in Betracht kommen. Der Klammerzusatz klärt damit in Wirklichkeit gar nichts. Überdies ist auch die Frage, was unter Ursächlichkeit zu verstehen sein soll, unklar. Ist alleinige oder jedenfalls überwiegende Ursächlichkeit erforderlich oder genügt jede Mitursächlichkeit?

 

  • Die Klausel dürfte auch materiell unwirksam sein (§ 19 VVG, § 307 Abs. 2 BGB). Für die Wirksamkeit der Klausel haben sich allerdings ausgesprochen das OLG Koblenz (VersR 08, 383), das OLG Dresden (VersR 06, 495), MünchKommVVG/Langheid, § 19 VVG, Rn. 195 und Prölss/Martin/Prölss § 19 VVG, Rn. 77 ff.). Für unwirksam halten die Klausel das OLG Hamm (r+s 99, 294), das OLG Brandenburg VersR 07, 1071 [nur wegen Intransparenz]), das OLG Saarbrücken (VersR 08, 621), VersHdb/Knappmann, § 14, Rn. 118 ff.; BerlKomm/Voit, § 16 VVG, Rn. 108 ff., 115; Derleder, VuR 07, 241 und Marlow/Spuhl, r+s 09, 177. Letzterem ist zuzustimmen.

 

    • Nach dem BGH (VersR 96, 486) verfehlt der VR in solchen Fällen den Zweck der Risikoprüfung. Er übernimmt das ihm angetragene Risiko zunächst unbesehen. Erst nach Eintritt eines Versicherungsfalls will er es untersuchen und entscheiden, ob er zurücktritt und sich auf Leistungsfreiheit beruft. Auch dies verwehrt ihm § 34a VVG [heute: § 32 VVG]. Die gesetzliche Regelung gibt diese Rechte nur dem VR, der bei Vertragsschluss versucht hat, einen seinen praktizierten Risikoprüfungsgrundsätzen entsprechenden und damit für den korrekt handelnden VN voraussehbar bestandskräftigen Versicherungsschutz zu begründen, den der VN schließlich bezahlen muss. Diesen Bestandsschutz gewährleistet die Vertragsgestaltung nicht. Dass nach ihr im Einzelfall ein VN Versicherungsschutz erhalten oder behalten könnte, den er bei Anwendung der §§ 16 ff. VVG [heute: §§ 19 ff. VVG] nicht erhält, ist nicht geeignet, die mit der Klausel grundsätzlich eintretende Benachteiligung des VN zu beseitigen. Da sich der VR gemäß § 34a VVG nicht auf die Klausel berufen darf, greift die gesetzliche Regelung ein. Es gelten die §§ 16 ff. VVG, denen der VR bei Vertragsschluss nicht Rechnung getragen hat. Folglich ist ihm schon aufgrund fehlender Risikoprüfung ein Rücktritts- und Leistungsverweigerungsrecht versagt (so zuletzt BGH VersR 95, 80).

 

    • All das gilt auch für die zur Prüfung anstehende Klausel. Wenn der VN den Umfang des Versicherungsschutzes abschätzen will, muss er auf eigenes Risiko prüfen, ob die bei ihm behandelte Erkrankung „ernstlich“ ist. Dies widerspricht den Grundsätzen der §§ 19 ff. VVG. Der VN erfährt so erst im Versicherungsfall, dass die Versicherung nicht werthaltig ist. Die gesetzliche Regelung wird in nicht kompensationsfähiger Weise zulasten des VN in ihr Gegenteil verkehrt.

 

    • Die Entscheidungen des BGH sind zwar zu Klauseln ergangen, bei denen es auf Kenntnis des VN von der Erkrankung nicht ankam. Sie sind aber vorliegend entsprechend anwendbar. Die tragenden Gründe aller Entscheidungen liegen nicht darin, dass der VN ihm unbekannte Krankheiten nicht anzeigen kann, er deshalb bei ordnungsgemäßer Risikoprüfung Versicherungsschutz hätte, die Klausel dies aber ausschließt und deshalb gegen § 19 VVG verstößt. Entscheidend ist vielmehr, dass der VR mit der Klausel den Zweck der Risikoprüfung verfehlt, wenn er den korrekten VN mit der Frage des Umfangs des Versicherungsschutzes allein lässt und erst im Versicherungsfall die ihm gesetzlich bereits vor Vertragsschluss obliegende Prüfung vornimmt, ob der VN vollumfänglich Versicherungsschutz bekommt, oder ob trotz Prämienzahlung und in jeder Beziehung korrektem Verhalten des VN Leistungen abgelehnt werden können.

 

FAZIT |  Es empfiehlt sich deshalb in allen Fällen, in denen bei Vertragsschluss keine Risikoprüfung vorgenommen und stattdessen eine Ausschlussklausel vereinbart worden ist, die Ansprüche des Mandanten auch bei einschlägiger Vorschädigung unter Hinweis auf die vorstehenden Überlegungen mit Nachdruck geltend zu machen. Ggf. muss mit gleichem Nachdruck die Zulassung der Revision beantragt werden. Spätestens dann kann, wie im Streitfall, ein Klageerfolg erwartet werden.

Quelle: Ausgabe 10 / 2013 | Seite 164 | ID 42309773