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·Fachbeitrag ·Krankenversicherung

PKV: Kontrahierungszwang entfällt nicht bei Kündigung oder Anfechtung durch den VR

von RA Nikolaos Penteridis, FA für VersR, MedR und SozR, Bad Lippspringe

  • 1. Steht zwischen dem privaten Pflege-VR und dem VN der Kontrahierungszwang (§ 110 SGB XI) im Streit, ist der Sozialgerichtsrechtsweg eröffnet.
  • 2. Die rückwirkende Auflösung eines privaten KV-Vertrags aufgrund eines Rücktritts oder einer Anfechtung durch den VR hat nicht zur Folge, dass der Kontrahierungszwang entfällt.

(LSG Berlin-Brandenburg 18.12.13, L 27 P 8/11, Abruf-Nr. 142494)

 

Sachverhalt

Der VN beantragte als beihilfeberechtigter Beamter 2002 den Abschluss einer privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung. Er verneinte dabei in dem Formular die Fragen, ob 1) psychische Störungen vorliegen und 2) ob in den letzten drei Jahren ambulante Behandlungen, Untersuchungen und Beratungen erfolgten. Der Vertrag kam wie beantragt zustande. 2003 erklärte der VR den Rücktritt und die Anfechtung des Vertrags, weil der VN seit 2000 regelmäßig wegen eines Angstsyndroms behandelt werde.

 

Der VN erhob Feststellungsklage beim LG Berlin, dass sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherungsvertrag weder durch den Rücktritt noch die Anfechtung beendet ist. Das LG wies den VN auf die Unzulässigkeit der Klage hinsichtlich der Pflegeversicherung hin, woraufhin dieser die Klage dahin gehend zurücknahm. Die Klage hinsichtlich des Krankenversicherungsvertrags ging verloren. Sodann wandte sich der VN an das SG Berlin und begehrte die Feststellung des Fortbestands des Pflegeversicherungsvertrags. Gleichwohl hatte er zwischenzeitlich einen anderweitigen Pflegeversicherungsvertrag geschlossen.

 

Das SG hat die Klage als unbegründet zurückgewiesen. Der Rücktritt sei nach den dem Vertrag zugrunde liegenden AGB (§ 14 Abs. 1 MB/PPV 1996) nicht ausgeschlossen. Danach sei eine Beendigung der privaten Pflegepflichtversicherung durch Kündigung oder Rücktritt seitens des VR zwar nicht möglich, solange der Kontrahierungszwang gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI bestehe. Ein Kontrahierungszwang zum Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrags habe jedoch nicht bestanden. Der private Krankenversicherungsvertrag sei nämlich wirksam durch Rücktritt rückwirkend aufgelöst worden. Die Wirksamkeit dieses Rücktritts habe das Zivilgericht rechtskräftig festgestellt.

 

Entscheidungsgründe

Der Senat weist zunächst darauf hin, dass das Rechtsschutzbedürfnis nicht durch den anderweitigen Versicherungsschutz entfallen ist. Denn aufgrund der Privatautonomie könne dem VN nicht abgesprochen werden, dass er bei der Beklagten versichert sein wolle.

 

Entgegen der Ansicht des SG schließe § 14 MB/PVV 1996 den Rücktritt aus. Danach ist eine Beendigung durch Kündigung oder Rücktritt seitens des VR nicht möglich, solange der Kontrahierungszwang gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI besteht. Denn dieser sei nicht dadurch aufgehoben, dass der Krankenversicherungsschutz rückwirkend entfallen sei. Der VN sei zum Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrags verpflichtet (§ 23 Abs. 3 SGB XI), unabhängig davon, dass er zugleich (privat) krankenversichert sei. Die Krankenversicherung sei erst seit dem 1.9.09 eine Pflichtversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG n.F.). Der VN ist ein sog. Neuversicherter, er war bei Inkrafttreten des SGB XI zum 1.1.95 nicht privat krankenversichert. Damit unterliege er § 110 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI. Dieses löst den Kontrahierungszwang auch aus, wenn der VN nicht privat krankenversichert gewesen war. Folge sei, dass der VR zum Vertragsschluss auch verpflichtet gewesen wäre, wenn a) der VN nicht über eine Krankenversicherung verfügt hätte, b) eine solche mit dem VR nicht zeitgleich abgeschlossen hätte oder c) ein bestehendes Krankenversicherungsverhältnis rückwirkend aufgehoben worden ist. Folglich könnten dem VN für den Abschluss unmaßgebliche Umstände - hier: Vorerkrankungen (§ 110 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI) - nicht soweit zum Nachteil gereichen, dass sie eine Beendigung des Vertragsverhältnisses begründen könnten.

 

Da der VN nicht verpflichtet gewesen sei, Vorerkrankungen anzugeben (§ 110 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI), konnte er keine arglistige Täuschung begehen. Daher könne die erklärte Anfechtung (§ 22 VVG a.F.) keinen Erfolg haben.

 

Praxishinweis

Der Sachverhalt verdeutlicht, dass es im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung zahlreiche Fallstricke zu beachten gibt, um nicht der Haftung zu unterliegen. Zu berücksichtigen sind insbesondere folgende Punkte:

 

  • Gerichtsbarkeit
  • Zu Recht wies das LG darauf hin, dass die dort eingelegte Feststellungsklage, dass sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherungsvertrag fortbesteht, hinsichtlich der Pflegeversicherung unzulässig ist. Denn: § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG ordnet an, dass die Sozialgerichtsbarkeit zuständig ist bei Angelegenheiten der sozialen und privaten Pflegeversicherung. Maßgeblich ist entscheidend, ob die streitgegenständliche(n) Vorschrift(en) zumindest im Grundsatz im SGB XI geregelt sind (BSG 9.2.06, B 3 SF 1/05 R). Dieses ist hier der Fall - denn streitgegenständlich ist hier § 110 SGB XI.

 

  • Insofern lohnt sich ein kurzer, ergänzender Blick auf eine Entscheidung des BGH (7.12.11, IV ZR 105/11, Abruf-Nr. 120405). Die dortige Sachverhaltsfrage, nämlich ob eine Kündigung des Pflegeversicherungs-VR grundsätzlich möglich ist, ist diesem Sachverhalt ähnlich. Nach Auffassung des Verfassers haben in der BGH-Entscheidung alle Beteiligten übersehen, dass der Sozialgerichtsweg der richtige Rechtsweg gewesen wäre. Denn auch dort war eine Rechtsfrage zu entscheiden, die § 110 SGB XI betrifft. Daher kam § 17 Abs. 2 S. 1 GVG zur Geltung, wonach das Gericht des zulässigen Rechtswegs den Rechtsstreit unter allen in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkten entscheidet.

 

  • Die Rechtswegzuweisung des § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG wird in der Praxis vielfach übersehen. Sinn und Zweck der Zuweisung an die Sozialgerichtsbarkeit ist die Einheitlichkeit der Pflegeversicherung und die dazugehörige Rechtsprechung. In beiden Fällen sind nicht nur die jeweils vereinbarten AVB, sondern auch Regelungen des SGB XI maßgeblich (Mayer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage 2012, § 51 Rn. 27).

 

  • Insofern ist eine unzulässige Klage nicht nur lästig - sie verursacht Kosten für den Mandanten, wirft kein gutes Licht auf den Rechtsanwalt und führt unweigerlich zur grundsätzlichen Haftung. Das kann insbesondere zu Schadenersatzforderungen des Mandanten führen, weil im Gegensatz zur Sozialgerichtsbarkeit in der unzuständigen Zivilgerichtsbarkeit Gerichtsgebühren anfallen und Kosten des gegnerischen Rechtsanwalts zu tragen sind.

 

  • Rechtsschutzbedürfnis 
  • Auch wenn der VN mittlerweile anderweitig versichert ist, kann er selbst entscheiden, bei welchem VR er versichert ist. Dennoch muss hinterfragt werden, ob die Klage sinnvoll ist. Denn der VN ist aufgrund der für ihn positiven Entscheidung doppelt versichert, er muss folglich zweifach eine Prämie entrichten. Das Weiterverfolgen des Begehrens kann dennoch im Einzelfall sinnvoll sein. Denn ggf. beinhaltet der Vertrag bessere, zusätzliche über das gesetzliche Mindestmaß hinausgehende Leistungen oder ist günstiger. Nicht auszuschließen ist, dass der VN auch zumindest hinsichtlich der Pflegeversicherung seinen Eintrag im Hinweis- und Informationssystem der deutschen Versicherer (HIS) beim GDV getilgt wissen will.

 

  • Kontrahierungszwang
  • Der Senat bezieht sich ausdrücklich auf § 14 MB/PVV 1996, hätte zur Klarstellung jedoch auch auf § 110 Abs. 4 SGB XI verweisen können. Danach sind die Rücktritts- und Kündigungsrechte des VR ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht. Entsprechend ist der Rücktritt nur unwirksam, wenn der VN dem Kontrahierungszwang unterfällt. Zutreffend bejaht das LSG den Kontrahierungszwang, indem es zunächst auf die Versicherungspflicht des beihilfeberechtigten Beamten nach § 23 Abs. 3 SGB XI verweist. Folge ist der Kontrahierungszwang für den beklagten VR (§ 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 SGB XI). Dabei bezieht sich § 110 Abs. 3 SGB auf die VN, die erst nach Inkrafttreten des SGB XI (1.1.95) Mitglieder einer PKV werden oder der Versicherungspflicht genügen (§ 193 Abs. 3 VVG). Danach gelten für diese Verträge u.a. die Bedingungen, dass ein Kontrahierungszwang besteht (Nr. 1), und dass Vorerkrankungen nicht ausgeschlossen sein dürfen (Nr. 2). Folglich sind Vorerkrankungen nicht erheblich für den Vertragsschluss (§§ 16, 17 VVG a.F.), sodass sich der beklagte VR nicht auf die Nichtangabe der psychiatrischen Behandlungen berufen durfte.

 

  • Die Senats-Entscheidung zur Anfechtung ist zutreffend. Allerdings schließt § 110 Abs. 4 SGB XI eine Anfechtung durch den VR nicht aus. Da aber Vorerkrankungen nicht ausgeschlossen sein dürfen, darf sie sich nicht auf nicht genannte Behandlungen, Beratungen oder Erkrankungen beziehen. Sonstige Gründe, die zur Anfechtung berechtigen, bleiben davon unberührt - wenn z.B. der VN über andere wesentliche Umstände, nach denen der VR in Textform fragt, arglistig täuscht (§§ 19, 22 VVG n.F.).
Quelle: Ausgabe 09 / 2014 | Seite 152 | ID 42823907