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·Fachbeitrag ·Abrechnungsausschlüsse

Die wichtigsten Ausschlussziffern für Hausärzte nach EBM

| Ausschlussziffern spielen bei der Abrechnung ärztlicher Leitungen sowohl bei Privatpatienten im Rahmen der Privatliquidation als auch bei gesetzlich krankenversicherten Patienten im Rahmen der Kassenabrechnung eine zentrale Rolle. Denn die Konsequenzen bei einer Nichtbeachtung dieser Ausschlüsse können erheblich sein. Nachdem wir bereits über die häufigsten Ausschlussziffern nach der GOÄ berichtet haben (AAA 08/2019, Seite 9), geht es nun um die wichtigsten Ausschlussziffern nach dem EBM. Zudem steht für Sie wieder eine Liste dieser Ziffern zum Download bereit. |

Ausschlussregelungen nach EBM meist in den Anmerkungen oder Allgemeinen Bestimmungen zu finden

Die Abrechnungsausschlüsse im EBM sind in den Anmerkungen der jeweiligen Ziffer oder in den Allgemeinen Bestimmungen zu finden. Sie sind gekennzeichnet durch Formulierungen wie

  • „nicht neben“,
  • „nicht neben im Behandlungsfall (BHF)“,
  • „nicht neben am Behandlungstag“,
  • „nicht neben im Arztfall (AF)“ oder
  • es handelt sich um einen Ausschluss durch Zulassung nur bestimmter Ziffern neben der vorgegebenen Ziffer.

„…nicht neben…“

Die Formulierung steht für den alleinigen Abrechnungsausschluss beim selben Arzt-Patienten-Kontakt (APK). D. h. im Umkehrschluss aber auch, dass man bei Vorliegen der medizinischen Gegebenheiten auf keine dieser Leistungen verzichten muss. Man darf sie nur nicht nebeneinander abrechnen.

 

  • Beispiel: „...nicht neben...“

Als typisch gilt der Abrechnungsausschluss der EBM-Nr. 03220 (auch: Chronikerpauschale) neben den palliativmedizinischen Leistungen nach den Nrn. 03370 bis 03373.

 

„…nicht neben im Behandlungsfall…“

Bei dieser Konstellation ist die gleichzeitige Abrechnung bestimmter EBM-Ziffern während des gesamten Behandlungsfalls (= Quartal) ausgeschlossen. Dies gilt bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) auch dann, wenn die ausgeschlossenen Leistungen von verschiedenen Ärzten erbracht werden.

 

  • Beispiel: „...nicht neben im Behandlungsfall...“

Dieser Abrechnungssusschluss gilt für die EBM-Nr. 03242 (Testverfahren bei Demenzverdacht) neben der Nr. 03360 (Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment).

 

„…nicht neben am Behandlungstag…“

Bestimmte Abrechnungsausschlüsse nach dem EBM beziehen sich auf den Behandlungstag. An allen anderen Tagen eines Abrechnungsquartals wären die ausgeschlossenen Leistungen dann i. d. R. abrechenbar.

 

  • Beispiel: „...nicht neben am Behandlungstag…“

Der Ausschluss der Abrechnung einer Spirometrie (Nrn. 03330 bzw. 04330) neben dem präoperativen Komplex bei Patienten nach Vollendung des 60. Lebensjahres, die Nr. 31013 bezieht sich auf den Behandlungstag. Interessant bei dieser Ziffer ist der gleichzeitige Ausschluss der Spirometrie am selben Tag sowie der Ausschluss von Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 lediglich beim selben APK.

 

„…nicht neben im Arztfall…“

Eine Ausschlussregelung im Arztfall spielt vorwiegend bei den EBM-Nrn. 01430 (Verwaltungskomplex) und 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) eine Rolle. Die EBM-Nr. 01430 ist neben allen anderen EBM-Leistungen im Arztfall ausgeschlossen, die EBM-Nr. 01435 im Arztfall nur neben der Versichertenpauschale. Mit anderen Worten: Bei einer BAG ist die EBM-Nr. 01435 dennoch bei Dr. B abrechenbar, wenn Dr. A die Versichertenpauschale abrechnet, Dr. B ein Telefonat des Patienten annimmt und ihm dabei das Laborergebnis erläutert.

 

Davon zu trennen ist der Abrechnungsausschluss der Nr. 01435 im gesamten Behandlungsfall, also nicht nur für den Arztfall bei gleichzeitiger Abrechnung der Nr. 01439, der Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde; hier ist zum 01.04.2019 die Beschränkung auf bestimmte Diagnosen durch den Berwertungsausschuss aufgehoben worden (s. AAA 04/2019, Seite 6).

Ausschluss durch Zulassung nur bestimmter EBM-Ziffern neben der vorgegebenen Ziffer

In manchen Fällen sind auch bestimmte Leistungen ausgeschlossen, weil nur klar definierte Leistungen neben einer Ziffer zugelassen sind. Alle anderen Ziffern sind es damit nicht. Dies gilt z. B. bei den EBM-Nrn. 03062 (Ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen) und 03063 (Ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen für einen weiteren Patienten). Daneben sind nur die Nrn.

  • 03064 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 03062),
  • 03065 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 03063),
  • 03222 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 03220),
  • 31600 (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt) sowie
  • Leistungen des Abschnitts 32.2 (Allg. Laboratoriumsuntersuchungen) gemäß den Allg. Best. Nr. 6 zum Abschnitt 3.2.1.2 zugelassen.

 

Weiterführender Hinweis

  • Eine Liste der wichtigsten EBM-Ausschlussziffern für Hausärzte steht online unter www.iww.de/s2856 zum Download bereit.
Quelle: ID 45992587