23.03.2016 · IWW-Abrufnummer 146700
Landgericht Dortmund: Urteil vom 25.02.2016 – 2 O 213/15
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Landgericht Dortmund
2 O 213/15
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung i.H.v. 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in der Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
1
Tatbestand:
2
Der am 28.01.1943 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten seit 1979 eine private Krankheitskostenvollversicherung unter der Vers.-Nr. 15.526.262. Versicherter Tarif ist seit dem 01.02.2013 der Tarif VS 100/3 Krankheitskosten stationär. Dem Vertrag liegen die MB/KK 2009 zu Grunde. Wegen der Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarung wird auf den zu den Akten gereichten Versicherungsschein vom 24.11.2014 nebst Versicherungsbedingungen (Anlage zum Schriftsatz der Klägervertreterin vom 29.07.2015) und die Tarifbedingungen (Anl. B1 zum Schriftsatz der Beklagten vom 08.09.2015) verwiesen.
3
Der Kläger leidet seit Jahren u.a. an einer fortgeschrittenen Polyneuropathie bei progredienter Gangataxie als auch an reaktiver Depression.
4
Mit Attest vom 27.11.2014 diagnostizierte der behandelnde Hausarzt des Klägers eine in den letzten Monaten eingetretene deutliche Verschlechterung des Krankheitsbildes in Gestalt einer deutlichen Verschlechterung des Gangbildes mit einer einhergehenden reaktiven depressiven Verstimmung. Er stellte fest, dass die Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung ausgeschöpft seien und so aufgrund der akuten Verschlechterung ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt medizinisch notwendig sei.
5
Unter Einreichung des Attests des Hausarztes beantragte der Kläger am 03.12.2014 bei der Beklagten Zusage der Kostenübernahme für einen Krankenhausaufenthalt in der Klinik am T, H.
6
Mit Schreiben vom 12.12.2014 lehnte die Beklagte die Kostentragung ab. Zugesagt wurde die Übernahme der Kosten für ärztliche Behandlung, Medikamente und Anwendungen bis zu 950,00 EUR.
7
Der Kläger begab sich sodann vom 18.01.2015 bis zum 08.02.2015 in stationäre Behandlung der Klinik am T. Mit Akutaufnahmeanzeige vom 19.01.2015, die der Beklagten zugesandt wurde, attestierte die Aufnahmeärztin der Klinik am T, dass aufgrund eines akuten Zustands des Klägers zur Vermeidung einer psycho-physischen Dekompensation ein akut stationärer Krankenhausaufenthalt dringend notwendig gewesen sei und daher eine Aufnahme am 18.01.2015 erfolgte.
8
Mit Schreiben vom 26.01.2015 wurde die Kostenübernahme für den Aufenthalt in der Klinik am T durch die Beklagte erneut zurückgewiesen auch mit der Begründung, dass das Erfordernis einer stationären Krankenhausbehandlung nicht erkennbar sei. Die Verlagerung der ambulant möglichen Therapien in den stationären Rahmen sei eine Rehabilitationsmaßnahme, für die nach den Versicherungsbedingungen keine Leistung vorgesehen sei.
9
Die Klinik am T stellte dem Kläger mit Schreiben vom 24.02.2015 Behandlungskosten in Höhe von 6.804,00 EUR in Rechnung. Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger nun deren Erstattung abzüglich der bereits durch die Beklagte gezahlten Versicherungsleistungen in der Höhe von 950,00 EUR.
10
Der Kläger behauptet, dass es sich bei seiner Behandlung in der Klinik am T, um eine medizinisch notwendige stationäre Behandlungsmaßnahme – insbesondere auch um einen Akutfall – gehandelt habe.
11
Der Kläger beantragt,
12
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 5.854,00 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.04.2015, sowie vorgerichtliche Kosten des Klägers in Höhe von 571,44 EUR zu zahlen.
13
Die Beklagte beantragt,
14
die Klage abzuweisen.
15
Die Beklagte beruft sich darauf, dass es sich bei der Klinik am T um eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 handele und daher die angefallenen Kosten wegen Zustimmungsverweigerung der Beklagten vor Antritt der Behandlung nicht erstattungsfähig seien.
16
Die Behandlung in der streitgegenständlichen Klinik stelle eine Rehabilitationsmaßnahme dar im Sinne von § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009.
17
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
18
Entscheidungsgründe:
19
Die zulässige Klage ist unbegründet.
20
Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 5.854,00 EUR aus § 1 Abs. 1 S. 1 VVG i.V.m. dem Krankheitskostenvollversicherungsvertrag i.V.m. § 1 Abs. 1 a), Abs. 2 Teil I MB/KK 2009.
21
Hiernach hat der Versicherer grundsätzlich Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu leisten. Im Hinblick auf die Erstattungsfähigkeit von angefallenen Krankheitskosten wegen medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat der Versicherte darüber hinaus gemäß § 4 Abs. 4 Teil I MB/KK 2009 die freie Wahl unter öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Jedoch ist gemäß § 4 Abs. 5 Teil I MB/KK 2009 dieses Wahlrecht begrenzt für Krankenanstalten, die die vorgenannten Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 Teil I MB/KK 2009 zwar erfüllen, jedoch auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen.
22
Für solche sogenannte „gemischte Anstalten“ werden Krankheitskosten nur dann ersetzt, wenn der Versicherer vor Beginn der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung schriftlich Leistungszusage erteilt hat oder gemäß § 4 Teil II T2 Tarifbedingungen eine Notfalleinweisung vorliegt oder die aufgesuchte Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Versicherten ist.
23
Es kann dahinstehen, ob bei dem Kläger bei Antritt seines Aufenthalts in der Klinik am T die objektive Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung gemäß § 4 Abs. 4 Teil I MB/KK 2009 vorgelegen hat, da die Beklagte vor dem Beginn der Behandlung des Klägers in der Klinik am T eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 12.12.2014 ausdrücklich abgelehnt hat und die Klinik am T nach Auffassung der Kammer eine gemischte Anstalt gemäß § 4 Abs. 5 Teil I MB/KK 2009 darstellt und somit der Ausschlusstatbestand der Kostenerstattung greift.
24
Wegen des grundsätzlichen Ausschlusses der Erstattungsfähigkeit von Kur- und Sanatoriumsbehandlungen gemäß § 5 Abs. 1 Buchst. d Teil I MB/KK 2009 ist zum Schutz des Versicherers und der Versichertengemeinschaft eine notwendige stationäre Heilbehandlung in einer Krankenanstalt, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen anbietet, um Abgrenzungsschwierigkeiten bzw. Umgehungen von § 5 Abs. 1 Buchst. d Teil I MB/KK 2009 zu vermeiden, von einer vorherigen Kostenübernahmeerklärung des Versicherers abhängig.
25
Diese Gefahrumstandsausschlussklausel ist nach herrschender Meinung, der sich auch die Kammer anschließt, wirksam (Vgl. BGH VersR 2003, 360; Prölss/Martin/Voit, VVG, 29. Aufl. 2015, MB/KK 2009 § 4 Rn. 49-52). Da die Leistungsausschlussklausel ausweislich ihres Wortlauts auf die Ausgestaltung der Krankenanstalt an sich anknüpft, ist die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich beim Versicherten gewählten und durchgeführten Therapie unbeachtlich. Dem Sinn der Vorschrift entsprechend verlangt das Merkmal der Durchführung von Kuren und Sanatoriumsbehandlungen nicht den Nachweis, dass der Versicherte tatsächlich entsprechend behandelt wurde. Es genügt wenn die Anstalt abstrakt beide Möglichkeiten anbietet (Vgl. Kalis, in: Bach/Moser, private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 162 ff, 168).
26
Kennzeichnend für eine gemischte Anstalt ist, dass sie nach ihrer Ausstattung und ihrem medizinischen Konzept sowohl reine Krankenhausleistungen als auch die Behandlungen und Leistungen eines Sanatoriumsbetriebes erbringen kann. Erfüllt eine Anstalt schon nicht die Krankenhausvoraussetzungen im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK 2009, kommt § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 gar nicht erst zur Anwendung, da dann der Leistungsanspruch bereits gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 ausgeschlossen ist (Vgl. Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 167).
27
Maßgeblich für die Frage, ob eine Krankenanstalt auch Behandlungen und Leistungen eines Sanatoriumsbetriebes erbringen kann, ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 173OLG Hamm Urteil vom 20.01.2012 –20 U 148/11).
28
Bei der Frage der Einstufung einer Krankenanstalt als sogenannte „gemischte Anstalt“ handelt es sich um eine Rechtsfrage. Hierzu bedarf es keiner Einholung eines Sachverständigengutachtens (OLG Hamm Urteil vom 20.01.2012 –20 U 148/11; Vgl. Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 173).
29
Die zur Würdigung dieser Rechtsfrage maßgeblichen Anknüpfungstatsachen ergeben sich in diesem Fall aus dem Internetauftritt der Klinik als allgemein zugängliche Quelle vor allem aber auch aus dem seitens der Kammer zur Beurteilung dieser Rechtsfrage angeforderten Prospekt der Klinik, in welchem die Klinik nach ihrem Selbstverständnis ihr Leistungsangebot gegenüber potentiellen Patienten beschreibt.
30
Da hier insbesondere nicht darüber zu befinden ist, ob die Klinik am T eine reine Krankenanstalt im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 darstellt, kommt damit der Frage, inwieweit die Klinik tatsächlich auch Krankenhausbehandlungen durchführt, keine ausschlaggebende Bedeutung zu. Es ist hier gerade nicht entscheidend, ob die Klinik entsprechend ihres Therapieansatzes der Traditionellen Chinesischen Medizin zugleich Krankenhausbehandlungen in Gestalt einer intensiv-medizinischen Betreuung bei ständiger ärztlicher Überwachung und vollständiger Inanspruchnahme des Patienten durchführt. Maßgeblich ist vielmehr, inwieweit die Klinik nach ihrem Leistungsangebot auch solche Maßnahmen anbietet, die für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen kennzeichnend sind. Hierbei handelt es sich um speziell angebotene Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen wie etwa Ernährungs- oder physikalische Therapien (BGH, Urteil vom 05.07.1995 – IV ZR 320/94 Rn 10).
31
Die Klinik am T führt auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durch. Sie bietet typische Heilanwendungen an wie etwa das therapeutische Bogenschießen, das Qi-Gong, Wasseranwendungen nach Kneipp und Schröpfen (Bl. 8 des Kataloges). Auch wird kurtypisch die Gemeinschaft mit anderen Patienten betont. Es wird damit geworben, dass sich Gemeinschaften beim Plaudern im Panoramazimmer, beim Musizieren oder bei Gestaltungsabenden bilden. Auch das Essen wird in der Regel im Speisesaal gemeinsam eingenommen (Bl. 13 des Kataloges). Wenn dem Patienten nach Ruhe ist, kann er sich zu Entspannungsübungen, Meditation und Autogenem Training zurückziehen oder im T schöne Spaziergänge machen. Auch stehe dem Patienten für die therapiefreie Zeit das japanische Bad und auch eine schöne Gartenanlage mit Pavillon zur Verfügung (Bl. 12, 13 des Kataloges). Es wird kurtypisch mit der reizvollen Umgebung geworben, etwa indem das Vorhandensein eines Barfußweges, eines Schwingsteins, einer schönen Parkanlage mit Duft- und Tastgarten und eines klinikeigenen Gemüse- und Kräutergartens erwähnt wird (Bl. 12 des Kataloges). Dieses Bild eines auch auf Kurbehandlungen abzielenden Behandlungskonzepts wird – auch wenn es für die Beantwortung der Rechtsfrage hier nicht von Bedeutung ist – letztlich bestätigt von dem geschilderten Behandlungsablauf des Klägers, der im Termin zur mündlichen Verhandlung zu Protokoll gereicht wurde.
32
Ferner zeigt die Broschüre der Klinik, dass Krebsnachsorge, Herzinfarktnachsorge und Schlaganfallnachsorge dem in der Klinik praktizierten Behandlungskonzept unterfallen. Derartige Angebote zielen speziell auf die Nachbehandlung von Akutfällen ab, so dass Rehabilitationsmaßnahmen zumindest auch in der Klinik angeboten werden (Bl. 3 des Kataloges).
33
Auch stuft sich die Klinik in ihrer Broschüre, nicht nur als Krankenhaus i.S.d. § 107 Abs. 1 SGB V sondern zusätzlich als Vorsorge-und Rehabilitationseinrichtung im Sinne des § 107 Abs. 2 SGB V ein. Damit transportiert die Klinik nach außen in die Öffentlichkeit ein Selbstverständnis als Krankenhaus aber auch als Rehabilitationseinrichtung (Beiblatt des Kataloges – „Tarife für die vollstationäre Krankenhausbehandlung“).
34
Das Gericht verkennt bei seiner vorgenommenen rechtlichen Wertung nicht, dass die Klinik ein anderes komplementärmedizinisches Behandlungskonzept der Traditionellen Chinesischen Medizin verfolgt, welches denklogisch nicht mit einem schulmedizinischen Behandlungskonzept vergleichbar ist. Auch möchte das Gericht gar nicht in Abrede stellen, dass eine komplementärmedizinische stationäre Behandlungsmethode, die einen ganzheitlichen Behandlungsansatz verfolgt gerade auch für schulmedizinisch ausbehandelte hoch chronifiziert erkrankte Patienten effektiv ist. Eine solche Wertung ist hier jedoch nicht maßgeblich, da hier nur entscheidend ist, dass die Klinik zumindest auch typische Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchführt, für die in den allermeisten Standardtarifen kein Versicherungsschutz gewährt wird gemäß § 5 MB/KK 2009. Um bei stationären Heilbehandlungen gerade auch im Kosteninteresse der Versichertengemeinschaft eine klare Abgrenzung zu schaffen, sollen daher stationäre Krankenhausaufenthalte in Kliniken, die einen Mischcharakter aufweisen, nicht der Wahlfreiheit des Versicherten hinsichtlich des Krankenhauses bei Abruf einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung unterfallen.
35
Ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Erstattung seiner angefallenen Behandlungskosten kommt auch nicht aufgrund der Rückausnahme für Notfalleinweisungen gemäß § 4 Teil II T2 Tarifbedingungen in Betracht. Für die Noteinweisung (
„Notfall“ OLG Köln r+s 1995, 74; OLG Hamm VersR 1982, 137; Prölss/Martin/Voit, VVG, 29. Aufl. 2015, MB/KK 2009 § 4 Rn. 77) gelten strenge Voraussetzungen. Der Kläger, der für diese Rückausnahme darlegungs- und beweisbelastet ist, legt einen solchen „Notfall“, der in seinen Anforderungen über eine „Akutaufnahme“ wegen chronischer Erkrankungen hinausgeht, nicht dar. Gegen die Annahme eines akuten Notfalls spricht zum einen das Krankheitsbild des Klägers als auch der Umstand, dass der Wohnsitz des Klägers mehrere 100 km von dem Sitz der Klinik in der Nähe von X entfernt liegt.
36
Dem Kläger steht ferner unabhängig von der Qualifizierung seiner Behandlungsmaßnahme kein Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 5.854,00 EUR aus § 5 Teil II T2 Tarifbedingungen Abs. 5 zu, da nach dem Versicherungstarif nur Kostenerstattung für Kurbehandlungen nach einem Akutaufenthalt im Krankenhaus, den es hier unstreitig zuvor nicht gegeben hat, versichert sind.
37
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung betreffend die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
38
Der Streitwert wird auf 5.854,00 EUR festgesetzt.
