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·Fachbeitrag ·Unfallversicherung

Aktuelles vom BGH zur Gelenk-Rechtsprechung und zum richtigen Zeitpunkt der Erstbemessung

von RA Marc O. Melzer, FA für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht, Bad Lippspringe

| Zwei Entscheidungen des für das Versicherungsrecht zuständigen 4. Zivilsenats des BGH zur privaten Unfallversicherung stellen derzeit sowohl VR und VN als auch die mit der Bemessung der unfallbedingten Invalidität beauftragten Gutachter und nicht zuletzt die Gerichte und die Parteivertreter vor erhebliche Probleme. |

1. Gelenk-Rechtsprechung

Mit Urteil vom 1.4.15 (IV ZR 104/13, Abruf-Nr. 176308) hat der BGH entschieden, dass die unfallbedingte Verletzung des Schultergelenks nicht vom Armwert erfasst wird, wenn das Schultergelenk in den Bestimmungen der Gliedertaxe nicht erwähnt wird. In diesem Fall sei die unfallbedingte Invalidität außerhalb der Gliedertaxe zu bemessen.

 

Mit anderen Worten: Das Schultergelenk (bzw. die dadurch vermittelte Funktionsbeeinträchtigung) gehört nach dem Verständnis des durchschnittlichen VN erst dann zum Arm(wert), wenn ihm das in den AUB bzw. der Gliedertaxe gesagt wird. Stichwort: „Gelenk-Rechtsprechung“.

 

Hier soll außerhalb der Gliedertaxe bemessen werden

Die Entscheidung ist damit für Bedingungswerke beachtlich, in denen gerade keine (unklaren) Klauseln wie „Fuß im Fußgelenk“ (BGH VersR 01, 360), „Hand im Handgelenk“ (BGH VersR 03, 1163) und „Arm im Schultergelenk“ (BGH VK 06, 160) vereinbart wurden. Darauf muss man erstmal kommen. Soll das auch gelten, wenn das Gelenk durch eine erhöhte Kraftanstrengung (z. B. Zug am Arm) verrenkt wird? Stichwort „erweiterter Unfallbegriff“.

 

Wenn das Schultergelenk nicht zum Arm gehört, wozu denn dann? Zum Rumpf sicher nicht. Es wurde bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass nach medizinischen Gesichtspunkten keinerlei Zweifel daran bestehen kann, dass dem Schultergelenk kein isolierter Selbstzweck zukommt. Es ist schlichtweg dazu da, den Arm zu bewegen. Insoweit entspricht es einhelliger medizinischer Begutachtungsliteratur, dass Schulterverletzungen nach Armwert bemessen werden (Kloth, jurisPR-VersR 7/2015 Anm. 1) bzw. wurden.

 

Nachteile für den VN

Aus ärztlicher Sicht wurde aktuell in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständige“ darauf hingewiesen, dass eine allein schulterbezogene Invaliditätsbemessung außerhalb der Gliedertaxe nicht nur zu geringeren Leistungen für die Versicherten führen kann. Das allein ist freilich kein Argument.

 

Vorschläge, wie die Rechtsprechung umgesetzt werden soll

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Entscheidung des BGH aus ärztlicher Sicht eigentlich gar nicht umsetzbar sein soll (Ludolph/Schröter, MedSach 2016, 46, 48).

 

Die Autoren schlagen daher vor, Anleihen bei der gesetzlichen Unfallversicherung zu machen. Dazu soll der prozentuale Bewegungsverlust in Orientierung an der mittleren Norm für Vorwärts-Seitwärts-Hebung rechnerisch ermittelt werden, der dann in einen Bruchteil umgerechnet wird. Bei einem normalen Bewegungsausschlag (nach der Neutral-Null-Methode) von 160° würde danach eine Bewegungseinbuße von 30° ein Funktionsdefizit von ca. 20 Prozent ergeben. Das entspräche 2/10 „Schulterwert“ (Armwert).

 

Bei einem solch rein rechnerischen Vorgehen wird jedoch die Wertigkeit der Schulterbewegungen oberhalb und unterhalb der Horizontalen nicht hinreichend berücksichtigt. In diesem Zusammenhang weisen die Mediziner jedoch darauf hin, dass Schulterbewegungen oberhalb der Horizontalen noch nicht einmal 10 Prozent aller Bewegungsanforderungen an das Schultergelenk ausmachen. Zusätzliche bedeutsame Rotationseinschränkungen (20° und mehr) sollen bei der Bemessung unterhalb der Horizontalen den Schulterwert um 1/20 erhöhen.

 

Ludolph und Schröter schlagen in Anbetracht des BGH-Urteils vom 1.4.15 folgende Bemessung vor:

 

  • Bemessungsvorschlag Ludolph/Schröter
  • A. Bewegungseinschränkung der Schulter vorwärts/seitwärts oberhalb der Horizontalen aufwärts: 1/10 Schulterwert = Armwert

 

  • B. Bewegungseinschränkungen unterhalb der Horizontalen
  •  
    • nur bis 90°: 2/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 80°: 3/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 70°: 4/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 60°: 5/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 50°: 6/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 40°: 7/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 30°: 8/10 Schulterwert = Armwert
    • nur bis 20°: 9/10 Schulterwert = Armwert
    • 0° (Vollversteifung): 10/10 Schulterwert = Armwert
 

Ob sich diese nicht evidenzbasierte, sondern eminenzbasierte Autorenmeinung als Bemessungsempfehlung durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. Ein Wertungswiderspruch im Vergleich zur Gliedertaxe dürfte damit aber jedenfalls nicht (offensichtlich) zu besorgen sein (dazu OLG Hamm VK 07, 170; OLG Saarbrücken VersR 97, 956).

2. Zeitpunkt der Erstbemessung

Weiter hat der BGH in der Entscheidung eine Art „Segelanweisung“ ausgegeben. Danach soll es auf den Tag der letzten mündlichen Verhandlung ankommen, wenn das Gericht die Erstbemessung überprüft. Damit hatte sich der Senat auf den ersten Blick der vielfach kritisierten Ansicht des OLG Düsseldorf (6.8.13, I-4 U 221/11, 4 U 221/11; dazu Rixecker, ZfS 15, 458, 459); Jacob, r+s 15, 330; Kloth/Tschersich, r+s 15, 321, 325; Völker/Wolf, VersR 15, 1358) an-geschlossen. Denn in der Konsequenz würde dies bedeuten, dass die Prozessparteien Einfluss auf den jeweils für sie günstigsten Zeitpunkt nehmen könnten, indem der Rechtsstreit ggf. allein aus strategischen Erwägungen in die Länge gezogen werden könnte (Dörrenbächer, VersR 15, 619, 620).

 

Irreführende Entscheidung wurde klargestellt

Mit Urteil vom 18.11.15 (IV ZR 124/15, Abruf-Nr. 182691) hat der BGH jedoch klargestellt, dass es hinsichtlich Grund und Höhe grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den AUB vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist ankommt. Der Erkenntnisstand im Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung sei nur maßgebend dafür, ob sich rückschauend bezogen auf den Zeitpunkt des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen bezüglich des Eintritts der Invalidität und ihres Grads eröffnen. Daher ist, auch bei laufenden Rechtsstreitigkeiten und in Abkehr der üblichen Begutachtungspraxis, grundsätzlich nicht auf den Zustand zum Ende des dritten Unfalljahres abzustellen. Vielmehr ist - ggf. rückschauend - auf die Prognose zum Zeitpunkt der vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist abzustellen. Das sind in der Regel zwölf Monate ab Unfallereignis, wenn es um die Erstbemessung geht.

 

Konsequent angewendet kann das dazu führen, dass alle Beteiligten (der VR, der Privatgutachter, der gerichtlich bestellte Gutachter aufgrund des Beweis-beschlusses und der VN) bis dahin auf den Zustand bei Ablauf der „magischen Grenze“ von drei Jahren ab Unfall abgestellt haben, in der mündlichen Verhandlung aber plötzlich der Sachverständige gefragt wird, wie denn die Prognose in der „Rückblende“ ein Jahr ab Unfall aussähe, obwohl zu diesem Zeitpunkt ggf. die Heilbehandlung noch gar nicht abgeschlossen war.

 

Dreijahresfrist oder Frist nach AUB?

Der BGH will jedoch ersichtlich Klarheit schaffen, was zu begrüßen ist. Auf zeitliche Zufälligkeiten soll es nicht ankommen. Zudem hat der BGH auch früher immer darauf hingewiesen, dass es auf die Dreijahresfrist nur ankommt, wenn innerhalb dieses Zeitraums eine Partei die vorbehaltene Neubemessung verlangt (BGH VersR 10, 243 Rn. 24). Die zweite Stufe setzt also eine Erstbemessung voraus.

 

Entsprechendes gilt, wenn der VN noch vor Ablauf der dreijährigen Neubemessungsfrist Invaliditätsansprüche einklagt. In einem solchen Fall gehen die Prozessbeteiligten typischerweise davon aus, dass der Streit insgesamt in dem vor Fristablauf eingeleiteten Prozess ausgetragen werden soll. Etwaige weitere Invaliditätsfeststellungen werden eingeschlossen (BGH VersR 94, 971).

 

Aber: Ausnahme zur AUB-Frist ist möglich

Dabei ist nach dem Urteil des BGH vom 18.11.15 keinesfalls immer auf die vereinbarte Invaliditätseintrittsfrist abzustellen. Bereits im Leitsatz heißt es nämlich, dass es nur grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den AVB vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist ankommt. Bei Rn. 19 findet sich sodann die Ausnahme. Hier verweist der BGH, optisch hervorgehoben durch die Parenthese, auf 3b seiner Entscheidung vom 4.5.94: „ - von Ausnahmefällen abgesehen (vgl. Senatsurteil vom 4.5.94, IV ZR 192/93, VersR 94, 971 unter 3 b) - “.

 

Dort hat der Senat bereits entschieden, dass es grundsätzlich nur noch darum gehen kann, welchen Grad die unfallbedingte Invalidität innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall hatte, wenn es zu keiner fristgerechten Neufeststellung (oder einer Klage vor Ablauf der Frist von drei Jahren) kommt. Sodann weist der Senat unter 3b darauf hin, dass der Fall eine Besonderheit aufweise.

 

Und eben darauf wird in der Entscheidung vom 18.11.15 Bezug genommen. Denn in dem Gutachten wurde, wie in vielen Fällen, entgegen der o. g. Rechtsprechung nicht auf den Zustand ein Jahr ab Unfall abgestellt, sondern auf den Zustand im Untersuchungszeitpunkt. Da das Gutachten von dem VR in Auftrag gegeben wurde und es anschließend auch zur Grundlage der Regulierung gemacht wurde, sei zwischen den Parteien abweichend von der Jahresfrist der tatsächliche Untersuchungszeitpunkt als Bewertungsstichtag maßgeblich geworden.

 

Von daher kann es entsprechend der BGH-Rechtsprechung ausnahmsweise doch auf einen anderen Zeitpunkt als in den AVB ankommen.

 

 

Weiterführender Hinweis

  • Zur BGH-Entscheidung vom 18.11.15 siehe auch Lücke, VK 16, 39.
Quelle: Ausgabe 04 / 2016 | Seite 67 | ID 43928303