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  • ·Fachbeitrag ·Private Krankenversicherung

    Das müssen Sie zur „gemischten Anstalt“ in der privaten Krankenversicherung wissen

    von VRiOLG Dr. Gregor Gundlach, Hamm

    | Der VN in der privaten Krankenversicherung hat bei notwendiger stationärer Heilbehandlung grundsätzlich die freie Wahl unter den geeigneten Krankenhäusern. Für Kliniken, die „auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen“, gilt indes Besonderes. Der Beitrag zeigt, wann es sich um eine solche „gemischte Anstalt“ handelt und was zu beachten ist. |

    1. Erstattungsanspruch bei „Heilbehandlung“, nicht bei Kur u.ä.

    Die verbreiteten Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) versprechen Versicherungsschutz bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung (§ 4 Abs. 4). Kein Versicherungsschutz besteht indes „für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger“ (§ 5 Abs. 1 Buchst. d), es sei denn, der vereinbarte Tarif regelt anderes). Das ist nach der Rechtsprechung wirksam, auch wenn die Abgrenzung im Einzelfall schwierig ist (so insbesondere BGH NJW 95, 3057).

    2. Freie Krankenhauswahl, nicht aber bei gemischten Anstalten

    Der VN kann frei wählen „unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen“ (§ 4 Abs. 4). Dies gilt aber nicht für „gemischte Anstalten“. Dort muss der VR nur leisten, wenn er das „vor der Behandlung schriftlich zugesagt hat“ (§ 4 Abs. 5, ggf. mit Besonderheiten für Tbc-Erkrankungen). Auch diese Regelung ist nach h. M. wirksam (zweifelnd OLG Karlsruhe VersR 06, 1203).