26.05.2023 · Fachbeitrag · Private Krankenversicherung

PKV muss bei schützenswertem Vertrauen des VN die Behandlungskosten ersetzen

| In Ausnahmefällen kann in der privaten Krankenversicherung der VR nach Treu und Glauben zum Ersatz von Behandlungskosten verpflichtet sein, obwohl sich diese als medizinisch nicht notwendig erweisen (Vertrauenshaftung). Dabei sind unter Berücksichtigung des Ausnahmecharakters strenge Anforderungen hinsichtlich des Umstandsmoments bzw. bei der Würdigung der Interessenlage zu stellen. Das folgt aus einer Entscheidung des OLG Karlsruhe. |

1. Der Ausgangsfall: VR zahlt zunächst anstandslos

Nach einem Infarkt der linken Koronararterie (LMCA) litt der VN u. a. an einer Hornhautverkrümmung, latentem Schielen und einem beginnenden grauen Star bei zunehmender Sehverschlechterung; ferner unter extremer muskulärer Verspannung der Halswirbelsäule inklusive beider Schultern, multiplen Blockierungen der Wirbelsäule, einer Rippenblockade mit Bewegungseinschränkungen, einer Atlas- und Axis-Verschiebung sowie einer erheblichen Schmerzsymptomatik und extremen Kopfschmerzen. Zudem bestand eine globale motorische Aphasie (Sprachstörung), eine Kontrastmittelallergie und intermittierendes Vorhofflimmern.

Der behandelnde Arzt Dr. W. führte u. a. eine Photonentherapie und eine hyperbare Ozontherapie durch. Der VR bezahlte die Heilbehandlungskosten für die Behandlungen bei Dr. W. in den Jahren 2013 und 2014, nahm aber jeweils geringe Abzüge vor. Am 23.3.15 kündigte der VR gegenüber dem VN an, den Leistungsanspruch überprüfen zu wollen. Die von Dr. W für 2015 in Rechnung gestellten Kosten (9.542,95 EUR) erstattete der VR nur in Höhe von 1.679,30 EUR. Eine weitere Kostenerstattung lehnte er ab.