· Fachbeitrag · Krankenversicherung
So wird die medizinische Intensivpflege von der Pflegeversicherung abgegrenzt
Eine medizinische Intensiv-Behandlungspflege ist nicht automatisch der privaten Pflegeversicherung zuzuordnen. Sie kann auch von der Krankheitskostenversicherung umfasst sein. So entschied es das LG Berlin II.
1. Der Fall vor dem LG Berlin II
In dem betreffenden Fall hatte der VN für sich und seine Ehefrau eine private Krankheitskostenversicherung abgeschlossen. Nach mehreren Schlaganfällen wird die Ehefrau in einer ambulant betreuten Intensiv-Wohngemeinschaft im Rahmen einer Intensiv-Behandlungspflege versorgt. Dies umfasst insbesondere eine künstliche Ernährung, die Überwachung der Vitalparameter, eine stündliche Sekretabsaugung sowie eine zusätzliche Sauerstoffversorgung nachts.
Der VR sage zunächst eine befristet Übernahme der Kosten zu. Er wies jedoch darauf hin, dass es sich nach seiner Ansicht nicht um eine Heilbehandlung im engeren Sinne handele. Die Behandlung sei vielmehr eine Leistung aus dem Leistungsbereich der Pflegeversicherung. Der VR teilte mit, dass er nach Ablauf der befristeten Zusage die Kosten nicht mehr übernehmen wolle. Die intensivmedizinische Versorgung sei nicht erforderlich.
2. Die Entscheidung des LG Berlin II
Der VN beantragte eine einstweilige Verfügung, mit der der VR verpflichtet werden sollte, die anfallenden Kosten einstweilen weiterhin nach Anfall zu erstatten. Das LG Berlin II hielt den Antrag für begründet und erließ die einstweilige Verfügung antragsgemäß (21.11.25, 7 O 384/25 eV, Abruf-Nr. 253583).
a) Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung ist möglich
Das LG stellte als Grundsatz auf, dass nicht davon ausgegangen werden könne, dass eine Intensiv-Behandlungspflege per se nicht von der Krankheitskostenversicherung umfasst ist und stattdessen dem Leistungsbereich der privaten Pflegeversicherung zuzuordnen wäre.
Den maßgeblichen AVB des VR sei kein abstrakter Ausschluss einer Intensiv-Behandlungspflege aus dem Leistungsumfang der Krankheitskostenversicherung zu entnehmen. So enthalte deren § 5 I. Abs. 1 lit h) lediglich die Bestimmung, dass für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung keine Leistungspflicht besteht. Ferner sei in § 5 II Abs. 3 geregelt, dass Aufwendungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit im Sinne eines Versicherungsfalls in der Pflegepflichtversicherung nicht erstattungsfähig sind. Vom Versicherungsschutz seien demgegegenüber gem. § 1 I Abs. 1 und 2 AVB Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen umfasst.
Es müsse also im Einzelfall abgegrenzt werden, ob die Intensiv-Behandlungspflege einer Pflegebedürftigkeit im Sinne eines Versicherungsfalls in der Pflegepflichtversicherung oder einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung der versicherten Person zuzuordnen sei.
- Leistungen der Pflegeversicherung
- Leistungen der Pflegeversicherung zielen dabei im Kern auf die Unterstützung bei der Bewältigung des Umgangs mit körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen ab, insbesondere bei der Grundpflege (z. B. Körperpflege, Ernährung, Mobilität), der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
- Heilbehandlung
- Eine Heilbehandlung ist demgegenüber jede auf Heilung oder Linderung einer Krankheit gerichtete Tätigkeit. Davon ist auch eine Behandlung erfasst, die die Verschlimmerung einer Krankheit verhindern soll (OLG Hamm 12.10.11, I-20 W 29/11; OLG Köln 12.8.22, I-9 W 17/22). Vor diesem Hintergund kann etwa die ständige Sekretabsaugung als Heilbehandlung angesehen werden, wenn der Betroffene bei Unterlassen des Absaugens in die Gefahr des Erstickens gerät (OLG Hamm a. a. O.). Ferner können auch Überwachungsmaßnahmen als medizinisch notwendige Heilbehandlung einzuordnen sein, wenn sie der Verhinderung des Ausfalls der vitalen Funktionen des Betroffenen dienen (OLG Hamm a. a. O.; OLG Karlsruhe 21.8.97, 12 U 118/97).
Vorliegend sah es das LG als hinreichend glaubhaft gemacht, dass die Intensiv-Behandlungspflege hier eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist. Da der Speichel der Ehefrau in ihre Atemwege zurückfließe, entstehe eine lebensbedrohliche Situation. Dem könne nur durch sofortiges Absaugen seitens der Pflegekräfte begegnet werden. Auch die 24-stündige Überwachung der Vitalparameter und die nächtliche Gabe von Sauerstoff diene dazu, ein Ersticken bzw. die hinreichende Sauerstoffversorgung zu gewährleisten. Damit werde die Verschlimmerung des krankhaften Zustands der Ehefrau verhindert.
b) Unerhebliche Einwände des VR im einstweiligen Verfügungsverfahren
Der VR hatte eingewandt, dass die Intensivpflege nicht erforderlich sei. Es gäbe andere Absaugungsmethoden. Das LG hielt dies im einstweiligen Verfügungsverfahren für irrelvant. Es lasse sich letztlich nur durch ein medizinisches Sachverständigengutachten im Rahmen einer Beweisaufnahme aufklären, ob dieser Einwand wirklich zutrifft und ob tatsächlich eine andere Behandlungsmethode möglich ist. Ein derartiges Vorgehen scheidet im einstweiligen Verfügungsverfahren jedoch aufgrund des Eilcharakters des Verfahrens aus. Es muss dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben.
MERKE — Für das Vorliegen eines Verfügungsanspruchs genügt es mithin, dass aufgrund der vom Verfügungskläger glaubhaft gemachten Tatsachen die medizinische Notwenidgkeit einer Intensiv-Pflege überwiegend wahrscheinlich erscheint. |
