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·Fachbeitrag ·Krankenversicherung

Anfechtung des PKV-Vertrags: Ist VN dann privat krankenversicherungspflichtig oder gesetzlich?

von RA Nikolaos Penteridis, FA VersR, MedR und SozR, Bad Lippspringe

Ficht der VR einen privaten Krankenversicherungsvertrag wirksam an, hat die betroffene Person keinen Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung; sie ist der privaten Krankenversicherung zuzuordnen (LSG Sachsen 14.6.12, L 1 KR 71/12 B ER, Abruf-Nr. 122140).

Sachverhalt

Der Verfügungskläger begehrt per Anordnung einer einstweiligen Verfügung die Feststellung, dass die Verfügungsbeklagte als gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet ist, ihn als Mitglied aufzunehmen. Vom 1.3.10 bis zum 2.11.10 unterhielt der Verfügungskläger eine private Krankenversicherung. Dieser Versicherungsvertrag wurde vom VR angefochten. Grund waren falsche Angaben des VN bei der Antragstellung hinsichtlich seiner Vorversicherung. Bei Kenntnis dieser Umstände wäre der Versicherungsvertrag nicht abgeschlossen worden. Gegen die Anfechtungserklärung ist der Verfügungskläger nicht vorgegangen.

 

Daraufhin beantragte der Verfügungskläger am 26.1.11 die Aufnahme als Mitglied bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Er bezog sich dabei auf § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Die Verfügungsbeklagte bestätigte ihm daraufhin eine Mitgliedschaft bei ihr rückwirkend ab dem 1.4.07 und forderte entsprechende Beiträge vom Verfügungskläger. Am 27.1.12 beantragte der Verfügungskläger die Aussetzung der geltend gemachten rückwirkenden Beitragsnachforderungen. In diesem Antrag erwähnte er erstmals, dass ein Versicherungsvertrag bei einem privaten Unternehmen bestand.

 

Mit Bescheid vom 24.2.12 stellte die Verfügungsbeklagte fest, dass der Verfügungskläger gesetzlich pflichtversichert gewesen sei vom 1.4.07 bis zum 28.2.10. Ab dem 1.3.10 hätte ein anderweitiger Versicherungsschutz bestanden, unabhängig von der erklärten Anfechtung des VR.

 

Der Verfügungskläger trägt vor, er sei aufgrund einer lebensbedrohlichen Erkrankung (COPD) auf medizinische Leistungen angewiesen. Dies sei ein Anordnungsgrund für den Erlass einer einstweiligen Verfügung.

 

Das SG Dresden (12.3.12, S 18 KR 156/12 ER) hat den Antrag zurückgewiesen. Der Verfügungskläger hat sich mit einer Beschwerde gegen diesen Beschluss gewandt. Das LSG hat die Beschwerde als zulässig, jedoch als nicht begründet zurückgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

Das LSG bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des SG Dresden. Danach sei die Absicherung bei einer privaten Krankenkasse ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Die spätere Vertragsanfechtung durch den VR ändere hieran nichts. Zwar sei nach § 142 Abs. 1 BGB ein anfechtbares Geschäft, wenn es angefochten werde, als von Anfang an nichtig anzusehen. Diese Wirkung gelte jedoch nur zwischen den Beteiligten des zivilrechtlichen Vertragsverhältnisses.

 

Das LSG führt aus, dass es für den sozialversicherungsrechtlichen Status stets die Perspektive im Zeitpunkt des zu beurteilenden Versicherungsverhältnisses zu berücksichtigen sei. Der Krankenversicherungsschutz könne nicht von einem ungewissen späteren Ereignis abhängen. Denn bis zur Erklärung der Anfechtung durch den VR sei das private Versicherungsverhältnis (nur) anfechtbar aber wirksam gewesen. Deshalb sei der Antragsteller anderweitig abgesichert gewesen.

 

Hinsichtlich des Vortrags des Verfügungsklägers, wonach ihn keine andere private Krankenversicherung aufnehme, weist das LSG auf § 12 Abs. 1b S. 1 Nr. 2 VAG und § 193 Abs. 5 VVG hin. Danach bestehe ein Kontrahierungszwang für alle privaten Krankenversicherer mit Ausnahme desjenigen, der den Versicherungsvertrag angefochten hat.

 

Praxishinweis

Wird ein privater Krankenversicherungsvertrag wirksam vom VR angefochten, stellt sich in der Praxis regelmäßig die Frage, wie der Mandant krankenversichert ist. In Betracht kommt zum einen gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eine gesetzliche Pflichtversicherung und gemäß § 193 Abs. 5 VVG die Versicherungspflicht bei einem privaten Krankenversicherer.

 

  •  § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Versicherungspflichtig sind

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

  • a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
  • b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Abs. 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

Das LSG Sachsen ist der Auffassung, dass eine Versicherungspflicht bei einem privaten VR bestehe und der Weg (zurück) zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt sei.

 

Dem Senat ist jedoch zu widersprechen. Soweit das LSG darauf hinweist, dass der Versicherungsvertrag und somit die Anfechtung nur die vertragliche Beziehung zwischen den Beteiligten regele, erkennt es zwar, dass der Vertrag als von Anfang an nicht entstanden anzusehen ist (§ 142 Abs. 1 BGB). Es wird jedoch die nicht zutreffende conclusio gezogen. Dem Senat ist zuzustimmen, dass die Anfechtung die Vertragserklärungen zwischen den Vertragsparteien regelt. Jedoch kann sich entgegen der Ansicht des LSG Sachsen ein Dritter nicht auf diesen Vertrag berufen, den es gar nicht mehr gibt (wie der Verfasser so auch das LSG NRW 9.11.11, L 16 KR 537/11 B ER, Abruf-Nr. 122141).

 

Weiterhin sprechen auch die gesellschaftspolitischen Rahmenbedingungen für die hier vertretene Auffassung (s. hierzu Penteridis, VK 12, 100).

 

Somit haben entgegen der Ansicht des LSG Sachsen Personen Anspruch auf Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn der private Krankenversicherungsvertrag durch den VR wirksam angefochten worden ist und der gesamte Vertrag damit unwirksam geworden ist.

 

Rechtsanwälte müssen hier nach einer erklärten Anfechtung ihre Mandanten sehr sorgfältig beraten. Denn im Falle einer Haftung stehen ggf. nicht nur unerhebliche Forderungen im Raume. Man stelle sich nur die Kosten vor, die durch eine Krebstherapie ausgelöst werden. Wird hier nicht durch den Rechtsanwalt pflichtgemäß vorgegangen, könnte der Mandant ggf. zumindest für einen bestimmten Zeitraum - bis zur Klärung des endgültigen Verhältnisses - keinen gültigen Krankenversicherungsschutz besitzen. Deshalb ist hier besondere Vorsicht geboten.

 

Das mögliche Vorgehen hängt vom jeweiligen Begehren des Mandanten ab. Es können nach der Anfechtung des Versicherungsvertrags durch den VR unterschiedliche Interessenlagen vorliegen:

 

  • Zum einen ist denkbar, dass der VN die Anfechtung hinnimmt und (zurück) zur gesetzlichen Krankenversicherung wechseln möchte. Hier sollte sich der bearbeitende Rechtsanwalt auf die zitierte Entscheidung des LSG NRW berufen.

 

  • Denkbar ist natürlich aber auch die Interessenlage, dass der VN sich gegen die Anfechtungserklärung des VR zur Wehr setzt. Dann sollte der bearbeitende Rechtsanwalt im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes zivilrechtlich zunächst vorläufig die Frage klären, ob der VR leistungspflichtig ist. Dieses dürfte jedoch nur zulässig sein, wenn konkret anstehende Leistungen im Raume stehen (so im Rahmen einer fristlosen Kündigung durch den VR: OLG Bremen 8.3.12, 3 U 42/11, Abruf-Nr. 122142).

 

Die Entscheidung zeigt eindrucksvoll, dass der im Versicherungsrecht tätige Rechtsanwalt, insbesondere bei Personenversicherungen, nicht selten auch das Sozialrecht im Blick behalten muss. Das gilt auch, wenn es nach Einschätzung des Verfassers aufgrund zahlreicher Gespräche für die meisten Rechtsanwälte ein „unbeliebtes“ Rechtsgebiet zu sein scheint. Der Blick über den Tellerrand hinaus ist zweckmäßig.“

 

Weiterführender Hinweis

  • Private Krankenversicherung: Wann besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung im Basistarif? Penteridis, VK 12, 100
Quelle: Ausgabe 08 / 2012 | Seite 128 | ID 34564990