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·Fachbeitrag ·Berufsunfähigkeitszusatzversicherung

Die Darlegungs- und Beweislast in der Berufsunfähigkeitsversicherung

von RA Marc O. Melzer, FA VersR, SozR und MedR, Bad Lippspringe

| Der Versicherungsfall in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung (BUZ) ist regelmäßig die voraussichtlich dauernde, durch Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall entstandene, vollständige oder teilweise Unfähigkeit des Versicherten, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die er aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben kann und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Der Beitrag erläutert, wie der Versicherungsfall darzulegen und zu beweisen ist. |

1. Nachweis der bisherigen Tätigkeit

Wer Leistungen aus einer privaten BUZ verfolgt, muss zunächst substanziiert vortragen, wie seine berufliche Tätigkeit „in gesunden Tagen“ ausgestaltet war. Dies muss er im Bestreitensfalle beweisen, z.B. durch Zeugenbeweis von Arbeitskollegen. Die Angabe eines bloßen Berufstyps und die Angabe der Arbeitszeit genügen hierzu nicht (BGH VersR 92, 1386). Es ist nicht Sache des Zivilgerichts, den Sachverhalt („von Amts wegen“) zu ermitteln. Den Streitstoff haben die Parteien durch ihren Sachvortrag abzustecken (BGH VersR 88, 234). Daher müssen die im Rahmen der beruflichen Tätigkeit anfallenden Arbeiten ihrer Art, ihrem Umfang und ihrer Häufigkeit nach nachvollziehbar beschrieben werden (BGH VersR 96, 1090), um schließlich dem (vom) Gericht (zu bestellenden Sachverständigen) die zuletzt konkret ausgeübten prägenden Tätigkeiten unverrückbar vor Augen zu führen (BGH VersR 08, 479).

 

Problem: Vorgetragene Tatsachen rechtfertigen den Anspruch nicht

Häufig werden Klagen auf Leistungen aus einer BUZ als unschlüssig abgewiesen, da die vorgetragenen Tatsachen den geltend gemachten Anspruch nicht rechtfertigen (§ 331 Abs. 2 ZPO).

 

Problem: Rechts- und Verfahrensfehler der Gerichte

Bei einer Klageabweisung wegen angeblich nicht hinreichend substanziierter Darstellung der Berufstätigkeit sind allerdings ebenso häufig Rechts- und Verfahrensfehler seitens der Gerichte zu besorgen. Sehr instruktiv sind die Ausführungen des OLG Köln vom 10.2.12 (20 U 94/11, Abruf-Nr. 122530), wonach die Abweisung wegen Unschlüssigkeit auf Fälle zu beschränken sei, in denen trotz eingehender, ggf. wiederholter gerichtlicher Hinweise (§ 139 ZPO) das Berufsbild unklar und widersprüchlich bleibt (vgl. OLG Köln VersR 09, 667). Die Argumente des OLG können auch als Musterformulierung dienen.

 

Musterformulierung / Angeblich nicht substanziierter Vortrag

  • Es darf nicht aus dem Blick geraten, dass die Klärung des Berufsbilds vornehmlich den Zweck verfolgt, dem Sachverständigen die notwendigen tatsächlichen Vorgaben zur medizinischen Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit an die Hand zu geben.
  • Steht fest, dass der Versicherte überhaupt einer Berufstätigkeit nachgegangen ist, darf ihm der Zugang zu den versicherten Leistungen nicht durch übersteigerte Anforderungen an die Pflicht zur substanziierten Darlegung seiner Berufstätigkeit unzumutbar erschwert werden.
  • Der pauschale Hinweis, es bedürfe zur Beschreibung des Berufsbilds der „Darlegung der Einzeltätigkeiten im Rahmen eines exemplarischen Stundenplans einer Woche“ erscheint mit Blick darauf, dass der Kläger bereits Einzelheiten seiner Tätigkeit (im Rahmen eines Stundenplans) angegeben hatte, nicht sachdienlich. Er ist nach § 139 ZPO unzureichend. Es bleibt unklar, inwieweit die schon beschriebene Tätigkeit eines vertieften Vortrags bedurft hätte.
  • Die Anforderungen an den insoweit erforderlichen Sachvortrag dürfen daher auch nicht überspannt werden (vgl. BGH VersR 10, 1206).

In der Regel dürfte der Vortrag eines detaillierten „Stundenplans“ als Beispiel für die Tätigkeiten vor und nach Eintritt der behaupteten BU ausreichen. Bei sich wiederholenden Tätigkeiten, wie z.B. regelmäßig bei Handwerkern, bestehen dabei erfahrungsgemäß weitaus weniger Probleme als z.B. bei leitenden Angestellten oder Selbstständigen (s.u.).

 

Checkliste / Vortrag zur bisherigen Tätigkeit

  • Detaillierte Darlegung der zuletzt (vor Eintritt der behaupteten BU) konkret ausgeübten (prägenden) Tätigkeiten, und nicht nur eines bloßen Berufstyps und der Arbeitszeit.
  • Sind Art, Umfang und Häufigkeit der beruflichen Tätigkeiten für einen Außenstehenden nachvollziehbar?

Ausnahme: Verzicht auf konkrete Darlegung

Einer konkreten und detaillierten Darlegung der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeiten bedarf es ausnahmsweise nicht, wenn die gesundheitlichen Defizite so gravierend sind, dass der Versicherte keinerlei Tätigkeiten mehr auszuüben in der Lage ist.

 

  • Beispiel

Bei einem Zustand nach mehreren Hirninfarkten u.a. mit schwerer Schädigung des Kurzzeitgedächtnis und Herzerkrankung, deretwegen der Versicherte jegliche Belastungs- und Stresssituation vermeiden muss (dazu OLG Düsseldorf VersR 04, 988).

Besonderheiten bei Selbstständigen etc.

Besonderheiten bestehen bei mitarbeitenden Betriebsinhabern/Selbstständigen. Diese haben darüber hinaus darzulegen und ggf. zu beweisen, dass ihnen eine zumutbare Betriebsumorganisation keine gesundheitlich noch zu bewältigende Betätigungsmöglichkeit eröffnen kann, die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit ausschließen würde (BGH VersR 03, 631). Denn der Selbstständige, insbesondere der mitarbeitende Betriebsinhaber, kann grundsätzlich die Art und den Umfang seiner Tätigkeiten selbst bestimmen. Und er kann im Wege seines Direktionsrechts (§ 106 GewO) bisher von ihm ausgeübte Tätigkeiten auf seine abhängig Beschäftigten übertragen.

 

Bedingungsgemäße BU liegt erst vor, wenn er auch nach Ausnutzung dieser Freiräume seine bisherige konkrete Tätigkeit nicht mehr in dem vereinbarten Grad fortsetzen kann. Die Beurteilung der Zumutbarkeit verlangt eine Gesamtbetrachtung der dem Betriebsinhaber nach einer - betrieblich sinnvollen - Umorganisation trotz seiner gesundheitlichen Einschränkungen noch verbleibenden Tätigkeitsfelder. Erst eine solche Gesamtbetrachtung ermöglicht es festzustellen, ob die - mit dem Direktionsrecht verbundene - Ausübung dieser Tätigkeiten seiner Stellung als Betriebsinhaber noch angemessen ist, seine bisherige Lebensstellung wahren kann (BGH VersR 96, 1090). Ggf. ist vorzutragen und zu beweisen, dass aufgrund einer hohen Spezialisierung der Betrieb so auf den Inhaber zugeschnitten ist, dass nur seine Präsenz und sein besonderes Fachwissen dem Betrieb das Gepräge gibt (OLG Koblenz VersR 03, 759).

 

Checkliste / Mitarbeitende Betriebsinhaber/Selbstständige

  • Wie war der Betrieb bisher organisiert?
  • Warum ist eine Betriebsumorganisation nicht möglich bzw. nicht zumutbar?
  • Verbleiben nach einer Umorganisation sinnvolle Tätigkeiten oder eröffnen sich dadurch vielleicht sogar neue Betätigungsfelder?

2. Die medizinische Seite

Hier wird kein wissenschaftlich einwandfreier Sachvortrag verlangt.

 

Gesundheitsbeeinträchtigung

Die erforderliche Gesundheitsbeeinträchtigung (Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall) darf nicht leicht und risikolos therapierbar sein. Die Klausel, wonach die Gesundheitsbeeinträchtigungen „ärztlich nachzuweisen sind“ konkretisiert die ohnehin bestehende Darlegungs- und Beweislast des Klägers (BGH VersR 00, 349). Bei der Anmeldung des Anspruchs muss der Antragsteller kein medizinisches Gutachten einholen. Ein „ärztlicher Nachweis“ kann nach der maßgeblichen Sicht des durchschnittlichen VN bereits durch Vorlage einer aussagekräftigen Stellungnahme seines Hausarzts erfolgen. Dabei sind die Diagnosen der Ärzte so mitzuteilen, wie sie der Antragsteller verstanden hat. Ergänzend kann er sich natürlich auf Arztberichte etc. beziehen. Allein die Vorlage eines Rentenbescheids genügt zum Nachweis bedingungsgemäßer BU nicht (OLG Hamm VersR 97, 217). Der Begriff der BU im privatversicherungsrechtlichen Sinn ist nämlich ein eigenständiger Rechtsbegriff. Er kann weder mit Dienstunfähigkeit noch mit BU oder Erwerbsunfähigkeit i.S.d. Sozialversicherungsrechts gleichgesetzt werden (BGH VersR 07, 821).

 

Checkliste / Folgen der Gesundheitsstörung

  • Wie wirken sich die Gesundheitsstörungen auf die in gesunden Tagen noch möglichen Tätigkeiten aus?
  • Welche Tätigkeiten können aufgrund („wegen“) der Gesundheitsstörung nicht mehr ausgeübt werden?
  • Erschließt sich, warum der VN dazu nicht mehr imstande ist?
  • Wird damit der vereinbarte Mindestgrad (Prozentsatz) erreicht?

Prognose „voraussichtlich dauernd“

Der Kläger muss darlegen und ggf. beweisen, dass die Unfähigkeit „voraussichtlich dauernd“ bestehen wird (Prognose). Bei fingierter BU („mehr als sechs Monate“) reicht es aus, dass die BU sechs Monate bestand und der Zustand andauert (BGH VersR 92, 1118). Dann hat der VR den Zustand als Eintritt des Versicherungsfalls zu behandeln (BGH VersR 89, 903).

3. Der Sachverständigenbeweis

Von besonderer Bedeutung im Berufsunfähigkeitsprozess ist der Sachverständigenbeweis. Dem Gutachter muss unmissverständlich vor Augen geführt werden, wie er den Begriff der vereinbarten BU zu verstehen hat, wann also im konkreten Fall bedingungsgemäße BU vorliegt. Ohne Kenntnis der vereinbarten BU-Klausel und der prägenden Tätigkeiten des Klägers kann der medizinische Gutachter keine Bewertung der behaupteten BU vornehmen. Das Gericht muss ihm daher genau vorgeben, wie das Arbeitsfeld des Klägers beschaffen ist, welche Anforderungen die prägenden Tätigkeiten an ihn stellen (BGH VersR 96, 959), wann BU nach dem Versicherungsvertrag vorliegt und auf welchen Zeitpunkt abzustellen ist (BGH VersR 03, 631).

 

Checkliste / Vorbereitung des Sachverständigen

  • Hat der Sachverständige Kenntnis von der BU-Klausel, den prägenden Tätigkeiten und dem „richtigen Zeitpunkt“?

4. Ausschluss einer Verweisungstätigkeit

Für die Feststellung von BU kommt es nicht nur auf die Unfähigkeit an, den zuletzt ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausprägung weiter auszuüben. Der Kläger muss auch darlegen, dass er keine anderen Tätigkeiten zu dem vereinbarten Einschränkungsgrad ausüben kann, die seiner Ausbildung, Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechen. Der VR trägt sodann die „Aufzeigelast“ für einen Vergleichsberuf. Dieser ist gefunden, wenn die Erwerbstätigkeit keine höheren, aber auch keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinkt (BGH VersR 97, 436). Die Lage auf dem Arbeitsmarkt ist irrelevant (BGH VersR 89, 579). Diesem Vortrag des VR muss der Kläger entgegentreten und beweisen, dass die Voraussetzungen der aufgezeigten Verweisung nicht vorliegen.

 

Eine Ausnahme ist zu machen, wenn der Kläger bereits eine andere Tätigkeit konkret ausübt und der VR ihn darauf verweist. Dann muss der Kläger hierzu „sofort“ vortragen, dass er keinen bedingungsgemäßen Verweisberuf ausübt.

 

Checkliste / Vergleichstätigkeit

  • Darlegung, dass der Kläger keinen Vergleichsberuf auszuüben imstande ist?
  • Hat der VR sodann einen Vergleichsberuf aufgezeigt?
  • Übt der Kläger bereits konkret einen anderen Beruf aus und wurde er darauf vom VR verwiesen?

5. „Nachschieben“ nachmaliger Gesundheitsverschlechterungen

Streitgegenstand ist der Gesundheitszustand bei Abschluss der angegriffenen Leistungsablehnung. Danach eingetretende oder erworbene Gesundheitsbeeinträchtigungen können nicht „nachgeschoben“ und (mangels Sachdienlichkeit) nicht im Wege einer Klageänderung in das laufende Verfahren eingebracht werden (Voit/Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 2. Aufl. 2009, S. 580). Da die nach den Bedingungen vom VR vorzunehmende Leistungsprüfung noch nicht durchgeführt wurde, ist der VR im Übrigen mangels Fälligkeit auch nicht in Verzug.

 

Werden dem VR allerdings die Verschlechterungen angezeigt und wird die Leistungsentscheidung bzw. ein auf der Hand liegendes Anerkenntnis hinausgezögert, könnte durchaus über ein „fingiertes Leistungsanerkenntnis“ nachzudenken sein. Denn gibt der VR eine gebotene Leistungserklärung nicht oder nicht rechtzeitig ab, so wird sie fingiert. Ein VR kann sich den selbst gestellten Regeln der Nachprüfung nicht dadurch entziehen, dass er es unterlässt, ein objektiv gebotenes Anerkenntnis, zu dem er verpflichtet ist, abzugeben (BGH VersR 89, 1182).

 

Checkliste / Spätere Verschlechterung des Gesundheitszustands

  • Wurde das Leistungsprüfungsverfahren bzgl. der Verschlechterung durchgeführt?
  • Hat der VR die gebotene Leistungserklärung nicht oder nicht rechtzeitig abgegeben?

6. Nachprüfungsverfahren

Nach einem prozessualen Anerkenntnis, einer rechtskräftigen Verurteilung oder einem Leistungsanerkenntnis steht dem VR bedingungsgemäß (nur) ein Nachprüfungsrecht zu. Diese ermöglicht es ihm, eine nachträglich eingetretene tatsächliche Änderung des Grads der BU zu berücksichtigen. Eine Einstellung bzw. Herabsetzung von Leistungen ist aber nur möglich, wenn die materiellen Abänderungsvoraussetzungen vorliegen und der VR die Nachprüfungsentscheidung in formell ordnungsgemäßer Form mitteilt (vgl. § 174 VVG). Hat sich in tatsächlicher Hinsicht nichts geändert, bleibt der VR gebunden. Das gilt auch, wenn z.B. versehentlich eine mögliche Verweisung unterblieben ist. Darlegungs- und beweisbelastet ist hier der VR.

 

Checkliste / Nachprüfungsverfahren

  • Liegt eine nachträgliche Änderung in tatsächlicher Art vor?
  • Hat der VR die materiellen und formellen Abänderungsvoraussetzungen eingehalten?

Weiterführender Hinweis

  • Zur ärztlichen Feststellung siehe auch Lücke, VA 12, 146 (in dieser Ausgabe)
Quelle: Ausgabe 09 / 2012 | Seite 158 | ID 34576540