09.02.2009 | Private Krankenversicherung

Kostenbeschränkung durch Sachkostenliste für zahnärztliche Sachkosten ist wirksam

von RiLG Dr. Sven Marlow, Berlin

Die Vereinbarung einer sog. Sachkostenliste, die die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten auf bestimmte Leistungen und Höchstpreise beschränkt, ist - unabhängig davon, ob sie auf der sog. BEL-Liste beruht - wirksam (BGH 18.1.06, IV ZR 244/04, Abruf-Nr. 060628).

Sachverhalt

Die Parteien stritten um die weitergehende Erstattung von Laborkosten einer zahnärztlichen Behandlung. Nach dem vereinbarten Tarif waren Zahnbehandlungskosten grundsätzlich nur i.H.v. 90 Prozent zu erstatten. Nach Nr. 10b (1) der zu Grunde liegenden Tarifbedingungen richtete sich die „Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher und kieferorthopädischer Behandlung (...) nach den in der Sachkostenliste (...) genannten Leistungsinhalten und Höchstpreisen“. In der zweiseitigen Sachkostenliste, die fortlaufend nummeriert einzelne Leistungsinhalte mit Preisobergrenzen enthält, sind u.a. folgende „Informationen zur Sachkostenliste“ vorangestellt: „1. Die Liste bezeichnet abschließend die Leistungen, die von einem Zahnarzt/einer Zahnärztin oder einem zahntechnischen Labor als Sachkosten gem. § 9 GOZ erbracht werden und im Rahmen des Versicherungsschutzes erstattungsfähig sind. 2. ... Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie über den Genannten liegen, sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. ...“  

Entscheidungsgründe

Die Regelungen zur Sachkostenliste sind wirksam. Sie verstoßen als AVB insbesondere - entgegen der Auffassung der Vorinstanz (LG Köln r+s 05, 208) - nicht gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB. Denn § 10b (1) TB führt dem durchschnittlichen und um Verständnis bemühten VN klar und durchschaubar vor Augen, dass zahnärztliche Sachkosten hier nur begrenzt erstattet werden, und zwar beschränkt auf bestimmte, in der Sachkostenliste abschließend aufgeführte Leistungen und auf die dort genannten Höchstpreise. Dieses Verständnis wird noch dadurch verstärkt, dass nach Nr. 2 der „Informationen zur Sachkostenliste“ „Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie über den Genannten liegen, (...) nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes“ sind.  

Dem steht auch nicht die Regelung in Nr. 1. der „Informationen zur Sachkostenliste“ entgegen. Ein durchschnittlicher, verständiger VN wird daraus nicht entnehmen, dass die in der Sachkostenliste enthaltenen Ansätze mit den tatsächlichen Ansätzen des Labors identisch sind. Denn Nr. 1 der „Informationen“ spricht nicht von Erstattungsfähigkeit im Rahmen des § 9 GOZ, sondern „im Rahmen des Versicherungsschutzes“. Diese Erstattungsfähigkeit muss mit nach § 9 GOZ erbrachten Leistungen zusammentreffen. Erstattungsfähig sind danach also nur Leistungen nach § 9 GOZ, wenn und soweit sie in der Sachkostenliste aufgeführt sind.