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07.10.2010 |Krankentagegeldversicherung

Das muss der VN beim Nachweis der Arbeitsunfähigkeit beachten

1. Bei einer Krankentagegeldversicherung ist es grundsätzlich der VN, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen hat; die Vorlage ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nach § 4 Abs. 7 MB/KT 1978 reicht dafür nicht aus, es sei denn, der VR fordert seine Leistung zurück. 
2. Hingegen ist es Aufgabe des VR, darzulegen und zu beweisen, dass seine Leistungspflicht zu dem von ihm behaupteten Zeitpunkt wegen Berufsunfähigkeit der versicherten Person geendet hat.  
(BGH 30.6.10, IV ZR 163/09, Abruf-Nr. 102389)

 

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Der VN machte wegen einer psychischen Erkrankung im Jahr 2002 einen Anspruch auf Krankentagegeld geltend. Der VR erbrachte Leistungen. Im März 2003 beantragte der VN eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Der VR ist der Auffassung, der VN sei mit Beginn des Monats der Antragstellung als bedingungsgemäß berufsunfähig zu betrachten, die Leistungspflicht ende damit.  

 

Gleichwohl erbrachte der VR aufgrund einer Vereinbarung mit dem VN weitergehende Zahlungen mit einem Rückzahlungsvorbehalt. Als 2005 die Rente rückwirkend bewilligt wurde, stellte der VR die Leistungen ein und forderte die seit 2003 erbrachten Zahlungen zurück.  

 

Der BGH stellte zunächst klar, dass die zwischen den Parteien getroffene Vereinbarung unwirksam ist. Auf die darin enthaltenen Regelungen kann daher nicht abgestellt werden. Sodann macht der Senat deutlich, dass der VR dem VN das „freiwillig“ gewährte Krankentagegeld nicht in jedem Fall belassen muss, wenn er sich auf die vereinbarte „Freiwilligkeit“ der Fortzahlung des Krankentagegelds und den Rückzahlungsvorbehalt nicht berufen kann. Es kommt vielmehr nach wie vor auf den tatsächlichen Eintritt einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit an.  

 

Der Versicherungsfall ist gemäß § 1 Abs. 2 MB/KT die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Maßgebliches Kriterium ist danach die zur medizinischen Heilbehandlung hinzutretende und in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit. Deren Voraussetzungen werden in § 1 Abs. 3 MB/KT näher bestimmt. 

 

  • Hier ist es grundsätzlich der VN, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darlegen und beweisen muss. Das betrifft sowohl Eintritt als auch Fortbestand der Voraussetzungen des § 1 Abs. 3 MB/KT, soweit er vom VR mit dieser Begründung Versicherungsleistungen begehrt (vgl. BGH VersR 00, 841).

 

  • Die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach § 4 Abs. 7 MB/KT trägt zwar die Vermutung der Richtigkeit in sich. Bestreitet der VR jedoch, beweist sie nicht, dass der VN bedingungsgemäß arbeitsunfähig war. Es genügt also nicht, dass er - in Erfüllung seiner Anzeigepflicht - dem VR Bescheinigungen des ihn behandelnden Arztes vorlegt, in denen das (Fort-)Bestehen von Arbeitsunfähigkeit attestiert worden ist.

 

  • Zwar setzt der Eintritt des Versicherungsfalls u.a. voraus, dass Arbeitsunfähigkeit während der Heilbehandlung „ärztlich festgestellt“ wird. Eine Beweisregel, nach der es dem VR verwehrt sein könnte, (später) die inhaltliche Richtigkeit dieses Nachweises zu bestreiten, ergibt sich daraus aber nicht. Vielmehr eröffnet dem VR erst der vom VN vorzulegende Nachweis die Möglichkeit der Prüfung, ob der Versicherungsfall eingetreten ist, ohne dass er an diesen gebunden oder auch nur gehalten wäre, eine Nachuntersuchung gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT zu verlangen.

 

Praxishinweis

Für die Verteilung der Darlegungs- und Beweislast bedeutet das:  

 

  • Fordert der VR bereits geleistete Zahlungen zurück, muss er darlegen und beweisen, dass er diese ohne Rechtsgrund erbracht hat. Das kann er dadurch erreichen, dass er den vom VN behaupteten Rechtsgrund einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit widerlegt.

 

  • Verlangt der VN Versicherungsleistungen für bestimmte Zeiträume, muss er über die Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen hinaus den Nachweis erbringen, dass er für die geltend gemachten Zeiträume arbeitsunfähig i.S. des § 1 Abs. 3 MB/KT war. Das gilt auch, soweit er Zahlungen verlangt, die der Höhe nach über die vom VR in dem betreffenden Zeitraum erbrachten Versicherungsleistungen hinausgehen.

 

Bei der Beweisführung ist darauf zu achten, dass Gegenstand der Beurteilung nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein können. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGHZ 133, 208 zur Krankenversicherung). Das Urteil des behandelnden Arztes ist deshalb durch einen neutralen Sachverständigen zu überprüfen. Der VN muss daher auf jeden Fall den entsprechenden Sachverständigenbeweis anbieten.

 

Die Vorlage eines Privatgutachtens macht i.d.R. ein gerichtliches Sachverständigengutachten nicht überflüssig. Steht dieses nämlich im Gegensatz zu den Erkenntnissen eines anderen Sachverständigen (z.B. Gutachten des VR), darf der Tatrichter den Streit nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gibt. Vielmehr muss er den Einwänden nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären (BGH VersR 09, 975), ggf. durch ein weiteres Gutachten. Zudem sollte der VN-Anwalt darauf dringen, dass sein Gutachter im Termin gehört wird.

 

Quelle: Ausgabe 10 / 2010 | Seite 173 | ID 139129