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01.10.2007 | Krankentagegeldversicherung

BGH stellt klar: Nicht jede Berufsausübung bei Arbeitsunfähigkeit berechtigt VR zur Kündigung

von RiLG Dr. Sven Marlow, Berlin
1. Von § 1 Abs. 3 MBKT 94 wird die Ausübung jedweder, auch geringfügiger Tätigkeiten erfasst, die dem Berufsfeld des VN zuzuordnen sind (hier: Akquisitionstätigkeiten eines selbstständigen Architekten). 
2.Das (versuchte) Erschleichen von Leistungen durch tatsächliche Berufsausübung während des Bezugs von Krankentagegeld begründet nicht stets ein außerordentliches Kündigungsrecht des VR aus wichtigem Grund nach § 314 Abs. 1 BGB. 
3.Dem VR muss die Fortsetzung der Krankentagegeldversicherung vielmehr unzumutbar sein. Das ist durch eine wertende Betrachtung zu ermitteln, bei der nach § 314 Abs. 1 S. 2 BGB alle Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen sind. 
4.Das außerordentliche Kündigungsrecht des VR aus wichtigem Grund kann ausgeschlossen sein, wenn sich sein Vorgehen auf die Verschaffung eines Kündigungsgrunds gerichtet und damit selbst als unredlich darstellt. Das kann der Fall sein, wenn er Ermittler einsetzt, obwohl eine entsprechende Verdachtslage fehlt und diese nachhaltig auf den VN einwirken. 

 

Tatbestand

Der als freiberuflicher Architekt tätige VN unterhielt beim VR eine Krankheitskosten-, Pflegepflicht- und Krankentagegeldversicherung. Letzterer lagen die MBKT 94 zugrunde. Auf seine Anzeige der Arbeitsunfähigkeit erbrachte der VR wiederholt Krankentagegeldleistungen, die er endgültig zum 22.2. einstellte. Der VR bezweifelte, dass der VN nach medizinischem Befund außerstande sei, seinen Beruf auszuüben. Daher beauftragte er einen Ermittler mit der Überprüfung des VN im Hinblick auf eine tatsächliche Berufsausübung. Dieser nahm Kontakt zum VN auf und gab sich als Bauinteressent aus. Es kam zu drei Treffen im März, bei denen es um einen angeblich beabsichtigten Hausbau ging. Der VN erklärte u.a. exemplarisch, welche Pläne grundsätzlich für den Bau eines Hauses benötigt werden. 

 

Nachdem der VR hiervon erfahren hatte, erklärte er am 30.3. die fristlose Kündigung des gesamten Krankenversicherungsvertrags aus wichtigem Grund, da der VN während seiner Arbeitsunfähigkeit seine berufliche Tätigkeit ausgeübt und gleichzeitig Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung in Anspruch genommen habe. 

 

Entscheidungsgründe

Das OLG Stuttgart (VersR 06, 1485) als Vorinstanz hatte die Kündigung des VR als insgesamt wirksam angesehen. Dem folgte der BGH nicht. 

 

Die Argumentation des BGH
  • Zwar stehe den Parteien eines Versicherungsvertrags grundsätzlich ein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund nach § 314 Abs. 1 S. 1 BGB zu. Für die Krankentagegeldversicherung folgt dies ausdrücklich aus der Verweisung in § 14 Abs. 2 MBKT 94. Doch begründe schon das Verhalten des VN einen solchen wichtigen Grund hier nicht.

 

Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden die Fortsetzung des Vertrags unzumutbar machen (§ 314 Abs. 1 S. 2 BGB). Für die private Krankenversicherung ist dabei im Hinblick auf ihre soziale Funktion anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur Kündigung erst gegeben ist, wenn der VN in besonders schwerwiegender Weise die Belange des VR seinem Eigennutz hintanstellt. Hiervon ist auszugehen, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Das ist in der Krankentagegeldversicherung vor allem der Fall, wenn der VN Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem VR zwar die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt (grundlegend BGH VersR 85, 54; Marlow, VK 07, 1).

 

Mit der Akquisitionstätigkeit des VN gegenüber dem Ermittler habe er zwar seinen Beruf als selbstständiger Architekt i.S. des § 1 Abs. 3 MBKT tatsächlich ausgeübt. Denn hierfür genügte entgegen der bisher h.M. vielmehr jedwede Tätigkeit (auch geringfügige), die dem Berufsfeld des VN zuzurechnen ist. Dennoch mache dies dem VR die Fortsetzung der Krankentagegeldversicherung nicht unzumutbar. Dies ergebe die gebotene wertende Betrachtung, bei der nach § 14 Abs. 1 S. 2 BGB alle Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen sind.

 

  • Danach könne die ausgeübte berufliche Tätigkeit schon nach Art und Umfang kein dem VN vorwerfbares Verhalten begründen, das die Annahme eines erheblichen Vertrauensbruchs rechtfertigt. Der VN war lediglich an drei Tagen beruflich tätig geworden. Er war also nicht etwa voll berufstätig und hat sich gleichwohl Tagegeld auszahlen lassen. Die gelegentlichen Akquisitionstätigkeiten stünden auch seiner Genesung nicht entgegen, zumal der Kläger hier in zeitlichem Abstand von mehreren Tagen und jeweils höchstens eine halbe Stunde tätig geworden ist. Ferner erfolgten die Akquisitionsmaßnahmen allein im Vorfeld der eigentlichen vertraglichen Leistungen und stellen nicht selbst die Grundlage der beruflichen Einkünfte dar. Ein völliges Unterlassen derartiger Tätigkeiten zum Erhalt des Versicherungsschutzes könne daher kaum zugemutet werden.

 

  • Zu berücksichtigen sei ferner, dass der VR trotz dem VN weiterhin bescheinigter Arbeitsunfähigkeit Krankentagegeldzahlungen schon zuvor – nämlich zum 22.2. – eingestellt hatte. Er konnte deshalb nicht mehr uneingeschränkt darauf vertrauen, der VN werde seine Berufstätigkeit in keiner Weise ausüben. Der Wegfall des Krankentagegelds begründe – dem VR erkennbar – für den VN die Notwendigkeit, auf anderem Weg für seinen Lebensunterhalt zu sorgen.

 

  • Gegen eine Unzumutbarkeit der Vertragsfortsetzung spreche zudem, dass die Krankentagegeldversicherung bereits ohne Beeinträchtigungen seit 15 Jahren zwischen den Parteien bestanden hatte.

 

  • Darauf, dass sich der VR durch den unzulässigen Einsatz des Ermittlers selbst unredlich verhalten habe, komme es damit zwar nicht mehr an. Dennoch stelle sich das Vorgehen des VR unter Berücksichtigung des Fehlens einer erforderlichen Verdachtslage und dem nachhaltigen Einwirken des Ermittlers auf den VN als auf die Verschaffung eines Kündigungsgrunds gerichtet und damit unredlich dar.

 

 

Praxishinweis

Der Entscheidung des BGH kommt für die Krankentagegeldversicherung erhebliche Bedeutung zu. Während nunmehr grundsätzlich jede Berufstätigkeit den Krankentagegeldanspruch nach § 1 Abs. 3 MBKT entfallen lässt, erfährt das außerordentliche Kündigungsrecht aus wichtigem Grund eine starke Einschränkung. 

 

1. Schadet jede Berufsausübung?

Ein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund kommt in der privaten Krankenversicherung vor allem in Betracht, wenn der VN sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Das ist der Fall, wenn er entgegen § 1 Abs. 3 MBKT 94 beruflich tätig geworden ist und zugleich Arbeitsunfähigkeitsleistungen verlangt. Der BGH hat nunmehr klargestellt, dass hierfür grundsätzlich jede, auch eine nur geringfügige berufliche Tätigkeit schadet und nicht nur eine solche von bestimmter Art und gewissem Umfang. Eine Ausnahme lässt er aber dennoch bei im Einzelfall nur ganz geringfügiger oder unbedeutender Berufsausübung zu. Dann könne sich das Berufen des VR auf die Leistungsfreiheit als Rechtsmissbrauch nach § 242 BGB darstellen oder bei der Gesamtbewertung i.S.v. § 314 Abs. 1 S. 2 BGB zu berücksichtigen sein. Danach schaden z.B. aber echte Arbeitsversuche weiterhin nicht (Marlow, VK 07, 1). 

 

2. Wann ist dem VR die Vertragsfortsetzung unzumutbar?

Allein die tatsächliche Berufsausübung des VN während des Bezugs von Krankentagegeld und damit das (zumindest versuchte) Erschleichen von Versicherungsleistungen begründet nach der Entscheidung des BGH ohne Weiteres kein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund mehr. Damit durchbricht der BGH – zu Recht – einen in der Praxis weitgehend akzeptierten Automatismus. Maßgebend ist vielmehr, ob dem VR die Vertragsfortsetzung damit unzumutbar geworden ist, also ein nicht hinnehmbarer Vertrauensbruch vorliegt. Dies ist anhand einer wertenden Betrachtung zu ermitteln, bei der nach § 314 Abs. 1 S. 2 BGB alle Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen sind. Solche Umstände können nach BGH sein: 

 

  • Art und Umfang der Tätigkeit: Gelegentliche formelle Tätigkeiten wie z.B. das Unterzeichnen vorgefertigter Schriftstücke sollen nicht genügen; auch keine Tätigkeit in geringem Umfang (wie hier: an drei Tagen mit zeitlichem Abstand von mehreren Tagen und jeweils höchstens eine ½ Stunde). Zu berücksichtigen wäre, ob die Tätigkeit der Genesung entgegenstehe, und ob es um eine bloße Tätigkeit im Vorfeld der beruflichen Einkünfte geht (reine Akquise), deren Unterlassen (im Hinblick auf die Zeit nach der Arbeitsunfähigkeit) nicht zumutbar sei.

 

  • Schutzbedürftigkeit des VR: Zu berücksichtigen ist, ob der VR uneingeschränkt darauf vertrauen kann, der VN werde keine Berufstätigkeit ausüben (z.B. bei vorheriger Leistungseinstellung des VR).

 

  • Keine oder nur geringe nachteilige Auswirkungen auf den VR (z.B. weil er Leistungen schon eingestellt hat)

 

  • Der bisherige Vertragsverlauf: lange Dauer ohne Beeinträchtigungen

 

3. Wann ist der Einsatz von Ermittlern zulässig?

Nach bisheriger Rechtsprechung ist der Einsatz von Ermittlern unzulässig, wenn sie den VN zum Vertragsbruch verleitet haben (OLG Saarbrücken VersR 06, 644 = r+s 06, 117). Davon ist auszugehen, wenn es der Ermittler in erster Linie darauf abgesehen hat, den VN hereinzulegen, oder wenn er in den Bereich der Strafbarkeit reichende oder sonstige besonders verwerfliche Mittel, z.B. besondere Verführungskünste, anwendet, um diesen zu einem Tätigwerden zu verleiten. Hiermit werde die Grenze der an sich zulässigen und nicht zu beanstandenden Überprüfung überschritten.  

 

Von diesen Grundsätzen ist auch das OLG Stuttgart als Vorinstanz ausgegangen. Es ist zu dem Ergebnis gekommen, dass der Ermittler den VN weder „besonders gedrängt“ noch „verwerfliche Mittel eingesetzt“ habe und damit dessen Einsatz zulässig gewesen sei. Das sieht der BGH anders. Er hält den Einsatz des Ermittlers für unzulässig und das Verhalten des VR damit selbst für unredlich. Grund: Dieses sei allein auf die Verschaffung eines Kündigungsrechts gerichtet gewesen. Es habe  

 

  • keine – durch tatsächliche Anhaltspunkte für eine vorgenommene oder bevorstehende tatsächliche Berufsausübung des VN begründete – Verdachtslage gegeben (künftig gilt: observieren vor provozieren) und

 

  • der Ermittler habe nachhaltig – wenn auch nicht mit verwerflichen Mitteln – auf den VN eingewirkt.

 

Der Urteilssystematik nach soll dieser Punkt bei der im Rahmen des § 314 Abs. 1 S. 2 BGB vorzunehmenden wertenden Gesamtbetrachtung anzusiedeln sein. Zu denken ist insoweit aber auch an eine (vollständige) Verwirkung des Kündigungsrechts nach § 242 BGB (so wohl OLG Saarbrücken VersR 06, 644 = r+s 06, 117). 

 

4. Fazit

Es ist zu begrüßen, dass der BGH dem in der Praxis verbreiteten Gebrauch des außerordentlichen Kündigungsrechts in der Krankentagegeldversicherung aus wichtigem Grund Grenzen gesetzt hat, indem er es auf die Voraussetzungen seiner Rechtsgrundlage in § 314 Abs. 1 BGB zurückgeführt hat. Entscheidend ist letztlich eine wertende Betrachtung aller Umstände des Einzelfalls, für die vor allem die Qualität (= Art und Umfang) der Tätigkeitsausübung maßgebend sein wird.  

 

Dem BGH war es offensichtlich ein Bedürfnis, sich zur Frage des zulässigen Einsatzes von Ermittlern zu äußern, denn für die Entscheidung kam es darauf nicht mehr an. Damit könnte er aber ohne Not für Unsicherheit gesorgt haben. Denn die Folgeprobleme drängen sich schon auf: Wann liegen Anhaltspunkte für ein Erschleichen und damit eine Verdachtslage vor? Und vor allem: Wann ist die Einwirkung nicht mehr nachhaltig? Eine telefonische Anfrage und drei kurze, jeweils halbstündige Treffen sind nach Auffassung des BGH jedenfalls keine nicht hinnehmbare nachhaltige Einwirkung. Bei alledem darf jedoch nicht aus dem Blick verloren werden, dass dem VR im Interesse der Versichertengemeinschaft wirksame Instrumente zum Schutz gegen „schwarze Schafe“ verbleiben müssen. 

Quelle: Ausgabe 10 / 2007 | Seite 166 | ID 113474