logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

06.08.2009 |Krankentagegeldversicherung

Arbeitsunfähigkeit trotz möglicher Arbeitsumorganisation?

von RiLG Dr. Sven Marlow, Berlin

1. In der Krankentagegeldversicherung ist Maßstab für die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit (AU) i.S.v. § 1 Abs. 3 MBKT der bisher ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung. Daher kann der VR den Versicherten nicht darauf verweisen, unter Kapitaleinsatz seine bisherige Tätigkeit unter geänderten Bedingungen weiterzuführen. 
2. Jede (auch geringfügige) Ausübung der bisherigen beruflichen Tätigkeit steht einer AU entgegen. Dies begründet aber nicht ohne Weiteres stets ein außerordentliches Kündigungsrecht des VR bei gleichzeitigem Krankentagegeldbezug bzw. -begehren des Versicherten. 
3. Der Einsatz von Detektiven ohne tatsächliche Anhaltspunkte für eine Berufsausübung ist unzulässig. 
(BGH 20.5.09, IV ZR 274/06, Abruf-Nr. 092440)

 

Sachverhalt

Die VN erlitt bei einem Sturz ein Schulterengpasssyndrom. Sie kann daher keine schweren Lasten mehr anheben oder tragen. Bei ihrer Außendiensttätigkeit musste sie bisher 25 kg schwere Musterkoffer bei sich führen. Ihr Krankentagegeld-VR (MBKT 94) erbrachte zunächst Leistungen, stellte diese dann aber ein. Die VN forderte die Fortzahlung. Im Auftrag des VR wandten sich sodann zwei Detektive als vermeintliche Interessenten an die VN. Bei drei Treffen (im Umfang von 90, 45 und 30 Minuten) präsentierte die VN ihnen ihre Muster. Der VR kündigte daraufhin fristlos. 

 

Das OLG lehnte Leistungsansprüche der VN ab: Eine nach § 1 Abs. 3 MBKT vorausgesetzte vollständige AU stehe nicht fest. Es sei der VN möglich und zumutbar, die konkrete Trage- und Hebelast etwa durch Verwendung von Trolleys zu verringern. Zudem könne sie sich ein Fahrzeug ohne Ladekante, etwa einen Kombi, anstelle ihres Cabrios mit hoher Ladekante anschaffen. Im Übrigen stünde den Krankentagegeldansprüchen die wirksame außerordentliche Kündigung des VR entgegen. 

 

Entscheidungsgründe

Der BGH folgte dem OLG nicht. Bedingungsgemäßer AU stehe nicht die Möglichkeit des Versicherten entgegen, durch die Umgestaltung seiner bisherigen Tätigkeit seine Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen. Das OLG habe damit eine dem Wesen der Krankentagegeldversicherung fremde Umorganisation der Arbeitsabläufe verlangt. Die Definition der AU in § 1 Abs. 3 MBKT knüpft an die konkrete berufliche Tätigkeit des Versicherten an. Der VR kann daher den Versicherten z.B. nicht auf sog. Vergleichsberufe oder gar sonstige, auf dem Arbeitsmarkt angebotene Erwerbstätigkeiten verweisen, zu denen er noch in der Lage ist. Ob der Versicherte seinem Beruf nicht mehr in der bisherigen Ausgestaltung nachgehen kann, ist durch einen Vergleich der Leistungsfähigkeit, die für die bis zur Erkrankung konkret ausgeübte Tätigkeit erforderlich ist, mit der noch verbliebenen Leistungsfähigkeit festzustellen. Das OLG hat außer Acht gelassen, dass Maßstab für die Prüfung der AU der bisherige Beruf in seiner konkreten Ausprägung ist. Der VN könne hier nicht angelastet werden, dass sie ihr Cabrio nicht durch einen Pkw mit niedrigerer Ladekante und die Musterkoffer nicht durch kleinere Koffer oder Trolleys ersetzt habe. 

 

Des Weiteren lehnte der BGH ein Kündigungsrecht des VR nach § 314 Abs. 1 S. 1 BGB, § 14 Abs. 2 MBKT ab. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setze gemäß § 314 Abs. 1 S. 2 BGB voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertrags unzumutbar machen. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung erst gegeben ist, wenn der VN in besonders schwerwiegender Weise die Belange des VR seinem Eigennutz hintanstellt. Das ist vor allem der Fall, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Verlangt der Versicherte Krankentagegeld und teilt dem VR nicht zugleich mit, dass er seine berufliche Tätigkeit ausübt, täuscht er Umstände für die Leistungspflicht des VR vor und erschleicht sich damit Versicherungsleistungen. 

 

Zwar habe die VN sich hier vertragswidrig verhalten, indem sie den Detektiven Werbemittel präsentiert und damit ihre bisherige berufliche Tätigkeit ausgeübt hat. Dem stehe auch nicht entgegen, dass sie nur geringfügig tätig geworden sei. § 1 Abs. 3 MBKT erfasse jedwede auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsbild des VN zuzuordnen sind. 

 

Allerdings sei es dem VR bei wertender Betrachtung nicht unzumutbar, den Vertrag fortzusetzen. Allein eine Berufsausübung an drei Tagen und jeweils nur für kurze Zeit (90, 45 und 30 Minuten) genüge hierfür nicht. Eine volle Berufstätigkeit könne der VN nicht vorgeworfen werden. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass der VR seine Leistungen zu diesem Zeitpunkt längst eingestellt hatte. Er könne daher nicht erwarten, dass sich der VN jeglicher Ausübung seiner Berufstätigkeit enthalte. Hinzu komme, dass der VR keine Nachteile erleide, wenn er Versicherungsleistungen gar nicht (mehr) erbringe. Schließlich habe das OLG nicht beachtet, dass der VR die Erkenntnisse zur tatsächlichen Berufsausübung der VN durch unzulässigen Einsatz der beauftragten Detektive als Testkunden gewonnen und sich daher selbst unredlich verhalten habe. Da er keine Anhaltspunkte für eine Berufsausübung gehabt habe, sei die Beauftragung der Detektive auf die Verschaffung eines Kündigungsgrunds gerichtet und damit unlauter. 

 

Praxishinweis

Das Urteil betrifft grundlegende Fragen der Krankentagegeldversicherung und knüpft an die „Architekten“-Entscheidung vom 18.7.07 (VK 07, 166) an.  

 

Checkliste: Die Rechtsprechung des BGH zur Arbeitsunfähigkeit

Ist Maßstab der Arbeitsunfähigkeit stets die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit?  

Der BGH hält den Inhalt von § 1 Abs. 3 MBKT für eindeutig: Die Definition der AU knüpft an die konkrete berufliche Tätigkeit des Versicherten und nicht allgemein an seine beruflichen Möglichkeiten an. Maßstab für die Prüfung der AU ist daher der bisherige Beruf in seiner konkreten Ausprägung. 

 

Allerdings deutet der BGH Korrekturmöglichkeiten im Einzelfall über § 242 BGB an. So warf er hier die Frage auf, ob dem Versicherten im Einzelfall eine Veränderung seiner Arbeitsmittel nicht doch zumutbar sein könne, wenn der VR die ihm dafür entstehenden Kosten übernehme. Die Antwort ließ er offen, da im konkreten Fall kein entsprechendes Angebot des VR vorlag. 

 

Unterlässt der Versicherte also ihm ohne Weiteres zumutbare und ihn nicht oder nur unwesentlich belastende Maßnahmen zur Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit, kann dies im Einzelfall ausnahmsweise zur Leistungsfreiheit der VR nach Treu und Glauben führen. 

 

Keine Arbeitsunfähigkeit selbst bei geringfügiger Berufsausübung? 

Der BGH stellt nochmals klar, dass jedwede auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des VN zuzuordnen sind, eine Berufsausübung i.S.v. § 1 Abs. 3 MBKT darstellen und damit einer AU und einem Leistungsanspruch des Versicherten entgegenstehen. Einen Anspruch der VN auf Krankentagegeldleistungen für die drei Tage der Präsentationstermine lehnte er daher hier ab. 

 

Auch wenn der BGH dies hier nicht erwähnt, hat er doch in seiner „Architekten“-Entscheidung eine Ausnahme zugelassen: Im Einzelfall könne einer missbräuchlichen Berufung des VR auf Leistungsfreiheit bei nur ganz geringfügiger Berufsausübung des Versicherten mit einer Korrektur nach § 242 BGB bzw. im Rahmen der bei einer Prüfung eines außerordentlichen Kündigungsrechts nach § 314 Abs. 1 S. 2 BGB vorzunehmenden wertenden Betrachtung begegnet werden (vgl. dazu auch Tschersich in Beckmann/Matusche-Beckmann, 2. Aufl. 2009, § 45, Rn. 99). 

 

Wann ist dem VR die Vertragsfortsetzung unzumutbar? 

Zwar hatte die VN ihre berufliche Tätigkeit an drei Tagen ausgeübt und dennoch Leistungen begehrt. Dies sah der BGH als erheblichen Vertrauensbruch an; anders als bloße Arbeitsversuche oder gelegentliche formelle Tätigkeiten, wie etwa das Unterzeichnen vorgefertigter Schriftstücke. Dennoch hielt er deswegen eine Vertragsfortsetzung für den VR nicht nach § 314 Abs. 1 S. 2 BGB für unzumutbar und lehnte ein Kündigungsrecht aus wichtigem Grund ab. Allein eine berufliche Tätigkeit an drei Tagen und für kurze Zeit genüge dafür nicht. Damit bestätigt er seine „Architekten“-Entscheidung (VK 07, 166): Auch dort hatte der Versicherte seine berufliche Tätigkeit nur in geringem Umfang (an drei Tagen höchstens 1/2 Stunde) ausgeübt. Auf die Art der Tätigkeit stellte er hier dagegen nicht mehr ab. 

 

Dass der Versicherte möglicherweise auch an anderen Tagen gearbeitet hat und dabei nur nicht entdeckt wurde, muss unberücksichtigt bleiben. Denn in welchem Umfang er unentdeckt gearbeitet haben soll, bleibt offen, ist aber für die bei § 314 Abs. 1 S. 2 BGB gebotene wertende Betrachtung bedeutsam. 

 

Ein weiterer Gesichtspunkt im Rahmen der Abwägung kann ferner die fehlende Schutzbedürftigkeit des VR sein, der - wie hier - bereits seine Leistungen eingestellt hat. Daneben kann zu berücksichtigen sein, ob der VR überhaupt oder ggf. in welchem Umfang Nachteile erlitten hat. Auch der bisherige Vertragsverlauf kann eine Rolle spielen (vgl. dazu VK 07, 168). 

 

Gegen die Unzumutbarkeit der Vertragsfortsetzung kann letztlich auch sprechen, dass sich der VR selbst unredlich verhalten hat. Das kann der Fall sein, wenn er seine Erkenntnisse durch unzulässigen Einsatz von Detektiven erlangt hat. Der Einsatz ist unzulässig, wenn das Verhalten des VR als auf die Verschaffung eines Kündigungsrechts gerichtet zu bewerten ist. Das nimmt der BGH an, wenn 

  • eine durch tatsächliche Anhaltspunkte für eine (tatsächliche oder zukünftige) Berufsausübung begründete Verdachtslage fehlt oder (nicht kumulativ; bisher unklar, anders noch VK 07, 166, 169)
  • mit verwerflichen Mitteln oder nachhaltig auf den Versicherten eingewirkt wird.

 

Zweifel des VR an der AU des Versicherten begründen keine entsprechende Verdachtslage. Da in der Praxis eine solche Verdachtslage typischerweise fehlen wird, wird der Einsatz von Ermittlern eine darauf gestützte Kündigung aus wichtigem Grund grundsätzlich hindern. Eine Ausnahme ist etwa denkbar, wenn der VR zufällig (z.B. von Konkurrenten oder Nachbarn des Versicherten) entsprechende Anhaltspunkte erfährt und daraufhin Detektive einschaltet. Der VR ist insoweit auch nicht schutzbedürftig: Hat er Zweifel an der AU des Versicherten, kann er die Leistungen einstellen. Der Versicherte muss in einem Prozess seine AU beweisen. Im Übrigen steht dem VR die Untersuchungsobliegenheit nach § 9 Abs. 3 MBKT zur Seite. 

 

Klarzustellen ist noch: Der unzulässige Einsatz von verdeckten Ermittlern begründet nach Auffassung des BGH kein Verwertungsverbot. Das folgt einerseits daraus, dass er diesen Punkt bei der nach § 314 Abs. 1 S. 2 BGB vorzunehmenden wertenden Betrachtung abarbeitet. Zum anderen berücksichtigt er die Erkenntnisse der Ermittler, in dem er einen Anspruch für die drei Tage der Berufsausübung der VN ablehnt.  

 

Kann der VR neben der Krankentagegeldversicherung weitere Krankenversicherungsverträge kündigen? 

Die VR kündigen mit dem Krankentagegeldversicherungsvertrag nicht selten daneben noch bestehende Krankheitskosten- und Pflegepflichtversicherungsverträge. Ob dies zulässig ist, ist in der Instanzrechtsprechung umstritten (vgl. z.B. dafür OLG Koblenz VersR 09, 771 m.w.N.; dagegen OLG Karlsruhe VersR 07, 530). Ab dem 1.1.09 ist hierbei zu berücksichtigen, dass nach § 206 Abs. 1 VVG „jede Kündigung“ eines Krankheitskostenversicherungsvertrags, der die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt, ausgeschlossen ist. Das sind insbesondere grundsätzlich alle vor dem 1.4.07 geschlossenen Altverträge (§ 193 Abs. 3 S. 3 VVG). Für die Pflegepflichtversicherung folgt die Unkündbarkeit aus § 110 Abs. 4 SGB XI. 

 

Quelle: Ausgabe 08 / 2009 | Seite 136 | ID 128998