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·Fachbeitrag ·Arzthaftung

Keine Zahlung ohne Leistung

| Jeder, der Dienste leistet oder ein Werk erstellt, muss für die Qualität seiner Arbeit einstehen. Denn für die Gegenleistung in Form des Entgelts soll eine äquivalente Leistung erbracht werden. Das gilt für Verträge mit Handwerkern, der Hausbank oder dem Paketdienst, aber auch für Verträge mit Ärzten, Zahnärzten und sonstigen Heilberufen. Die drei zuletzt genannten Berufsgruppen müssen sich oft mit standardisierten Einwendungen der Schuldner auseinandersetzen. Sie berufen sich auf fehlende oder fehlerhafte Einwilligung zur Behandlung, unwirksame Vergütungsforderungen oder fehlerhafte Leistungsausführung und verweigern daraufhin die Zahlung. Der BGH hat sich aktuell mit einer Reihe von Rechtsfragen beschäftigt, die bei der Einziehung von Forderungen für Heilberufe bedeutsam sind. |

1. Um diesen Fall ging es

Der Entscheidung des BGH lag folgender Sachverhalt zugrunde (13.9.18, III ZR 294/16, Abruf-Nr. 204759): Die Klägerin K. ist Inkassodienstleisterin und machte aus abgetretenem Recht gegen die beklagte Patientin B. einen Anspruch auf Zahlung von Behandlungshonorar geltend. B. wurde im Zeitraum vom Anfang 2010 von Zahnarzt Z. behandelt. Vor Beginn der Behandlung hatte B. eine Vereinbarung zur Versorgung mit Implantaten und Keramik-Inlays zu einem Gesamtbetrag von rund 69.000 EUR unterzeichnet. Daraufhin hat Z. bei B. acht Implantate und mehrere Keramik-Inlays eingesetzt. Die Implantate verursachten bei B. gesundheitliche Beschwerden. Sie brach die weitere Behandlung daraufhin ab. Daher unterblieb die vorgesehene prothetische Versorgung der Implantate, die sich weiterhin noch im Kieferknochen befanden. Ein anderer Zahnarzt, Y., stellte kurze Zeit später im Rahmen einer Untersuchung Fisteln im Kiefer, freiliegende Implantatdeckel und einen Knochenabbau an sämtlichen Implantaten fest.

 

Für die Teilleistungen stellte Z. über K. 34.277,10 EUR in Rechnung. B. verweigerte die Bezahlung. Gegen die Klage verteidigt sie sich u. a. mit dem Einwand, es sei bereits kein wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen, da sie nicht über die medizinischen Risiken der Behandlung und eventuelle Alternativen der Implantatbehandlung aufgeklärt worden war. Zudem habe Z. ihre Einwilligung durch Täuschung erschlichen, weil die vereinbarte computernavigierte Implantation nicht durchgeführt worden sei. Ferner seien Z. grobe Behandlungsfehler unterlaufen. Sämtliche Implantate seien unbrauchbar, weil sie nicht tief genug in den Kieferknochen eingebracht und schlecht positioniert worden seien. Auch ein anderer Zahnarzt könne eine den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechende prothetische Versorgung des Gebisses aufgrund der Fehler nicht mehr bewirken. Die Versorgung mit Inlays sei nicht erforderlich und im Übrigen fehlerhaft ausgeführt worden.

 

Das LG hatte die auf Zahlung des Rechnungsbetrags gerichtete Klage abgewiesen. Auf die hiergegen gerichtete Berufung der B. hatte das OLG das erstinstanzliche Urteil abgeändert und B. verurteilt, etwa 16.960 EUR zu zahlen.

2. Behandlungsvertrag zwischen Dienst- und Werkvertrag

Der Vertrag zwischen Patient und Behandelndem kann dem Dienst- oder Werkvertrag zugeordnet sein. Beim Dienstvertrag ist der Schuldner verpflichtet, eine ordnungsgemäße Dienstleistung zu erbringen. Beim Werkvertrag schuldet er darüber hinaus auch den Eintritt des gewünschten Erfolgs.

 

  • Für einen Dienstvertrag spricht, dass das Eintreten des Erfolgs nur begrenzt vom Einfluss des Schuldners abhängig ist, wie es regelmäßig bei einer ärztlichen Heilbehandlung der Fall ist.

 

  • Andererseits unterfallen z. B. Röntgen- oder Laboruntersuchungen oder auch die Anfertigung einer Zahnprothese dem Werkvertragsrecht, da die Vertragsparteien nicht nur die Erbringung der Leistung, sondern auch den Erfolg der Tätigkeit erwarten.

 

Ist der Erfolg nicht geschuldet, handelt es sich regelmäßig um einen Dienstvertrag. Dabei sieht das Gesetz für medizinische Behandlungen einen Sondertypus in Gestalt des Behandlungsvertrags (§§ 630a ff. BGB) vor. Der Behandlungsvertrag ist seit 2013 gesetzlich besonders geregelt. Gemäß § 630b BGB sind auf das Behandlungsverhältnis die Vorschriften über das Dienstverhältnis, das kein Arbeitsverhältnis i. S. v. § 622 BGB ist, entsprechend anzuwenden, soweit die §§ 630a ff. BGB nicht spezielle Regelungen treffen. Auf den Behandlungsvertrag sind also vorrangig die §§ 630a ff. BGB anzuwenden. Soweit dort keine Regelungen getroffen werden, kann auf die Vorschriften über den Dienstvertag zurückgegriffen werden.

 

 

Wesentliche Konsequenz der dienstvertraglichen Einordnung des Behandlungsvertrags ist, dass insbesondere die Gewährleistungsregeln des Werkvertragsrechts (vgl. §§ 634 ff. BGB) nicht anwendbar sind. Der Behandelnde haftet also nicht für den nicht eingetretenen Erfolg und schuldet grundsätzlich weder eine Nachbesserung (vgl. § 634 Nr. 1 BGB), noch ist er verpflichtet, die Kosten einer Ersatzvornahme zu tragen (§ 634 Nr. 2 BGB).

 

Auch kann der Patient die Vergütung nicht wegen einer unzureichenden Leistung kürzen (§ 634 Nr. 3 BGB). Umgekehrt kann der Patient ein Nachbesserungsangebot des Behandelnden mangels Vertrauens in den Behandelnden ablehnen, ohne rechtliche Nachteile befürchten zu müssen.

 

Gegenstand des Behandlungsvertrags ist die medizinische Behandlung. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers ist Behandlung i. S. d. Gesetzes die Heilbehandlung. Sie umfasst die Diagnose und die Therapie und damit sämtliche Maßnahmen und Eingriffe am Körper eines Menschen, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen nicht krankhafter Natur zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern.

 

Checkliste / Heilbehandlungsleistungen

Vom Behandlungsvertrag werden die Leistungen folgender Berufsgruppen typischerweise erfasst:

 

  • humanmedizinische Behandlungen durch Ärzte
  • Behandlungen durch
    • Zahnärzte einschließlich früherer Dentisten
    • Psychologische Psychotherapeuten
    • Kinder- und Jugendpsychotherapeuten
    • Ergotherapeuten und Logopäden
    • Physiotherapeuten und Ergotherapeuten
    • Orthoptisten und HNO-Audiologieassistenten
    • Podologen
    • Heilpraktiker
  • Geburtshilfe durch Hebammen, Geburtshelfer und Entbindungspfleger
  • Beschneidung nach § 1631d Abs. 2 BGB
  • Leistungen von Masseuren (aber nur bei medizinischer Massage)
  • Leistungen medizinischer Bademeister
 

Kein Behandlungsvertrag liegt bei tierärztlicher Behandlung vor, da § 630a Abs. 1 BGB nur humanmedizinische Behandlungen erfasst; ebenso wenig sind §§ 630a ff. BGB auf Apotheker, Optiker und Hörgeräteakustiker anwendbar.

3. Vergütungsanspruch

Das Honorar des Behandelnden kann frei vereinbart werden. Dabei muss keine ausdrückliche Vereinbarung erfolgen. Eine Vergütung gilt als stillschweigend vereinbart, wenn die Behandlung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist, § 612 Abs. 1 BGB. Der Höhe nach bestimmt sich die Vergütung nach § 612 Abs. 2 BGB vorrangig nach der vertraglichen Vereinbarung, dann nach einer gesetzlichen Taxe (Gebührenordnung) und nachrangig nach der Ortsüblichkeit. Für Ärzte und Zahnärzte ist die amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bindend. Vereinbarungen über eine abweichende Höhe der Vergütung oder über nicht in der Gebührenordnung enthaltene Leistungen sind nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnungen zulässig. Die Vergütung wird gemäß § 12 GOÄ, 10 GOZ fällig, wenn dem Patienten eine Rechnung erteilt worden ist.

 

MERKE | Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren (§ 630c Absatz 3 BGB). Widrigenfalls haftet er für die negativen Folgen der fehlenden Belehrung.

 

4. Freie Kündigung im Vertrauensverhältnis

Der Vergütungsanspruch kann nach Maßgabe des § 628 BGB entfallen. So kann der Behandelnde im Fall einer jederzeit möglichen Kündigung des Patienten nur noch einen seiner bisherigen Leistung entsprechenden Teil der Vergütung verlangen. Kündigt dagegen der Behandelnde, ohne dass er durch vertragswidriges Verhalten des anderen dazu veranlasst worden ist, oder veranlasst er durch sein eigenes vertragswidriges Verhalten die Kündigung durch den anderen Vertragsteil (Patienten), steht ihm kein Anspruch auf die Vergütung zu, wenn die bisher erbrachte Leistung für den anderen Teil (Patienten) kein Interesse mehr hat. Im Übrigen stehen dem Patienten Schadenersatzansprüche nach § 280 BGB zu, soweit der Behandelnde vertragliche Pflichten schuldhaft verletzt hat.

5. BGH: Behandlungsvertrag wirksam

Auf dieser Grundlage musste der BGH zunächst klären, ob zwischen Z. und B. ein wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen ist. Davon geht er aus. Der Zahnarzt verspreche regelmäßig nur eine den allgemeinen Grundsätzen der zahnärztlichen Wissenschaft entsprechende Behandlung, nicht aber deren erfolgreiches Gelingen. Zwar sei im Rahmen dieses Vertrags auch eine technische Anfertigung des Zahnersatzes geschuldet, für die der Beklagte wegen ihres werkvertraglichen Charakters nach werkvertraglichen Gewährleistungsvorschriften einzustehen habe. Da hier jedoch Defizite in der spezifisch zahnärztlichen Planung und Gestaltung der neuen Versorgung gerügt wurden, sei jener Bereich nicht betroffen.

 

Der Vertrag sei auch nicht gemäß § 134 BGB i. V. m. § 263 StGB nichtig. Der gegenüber Z. erhobene Vorwurf, bei der Abrechnung über die tatsächliche Leistungserbringung getäuscht zu haben, betreffe nicht den Abschluss des Vertrags, sondern lediglich dessen Erfüllung. Zwar habe Z. über eine computernavigierte Positionierung der Implantate mittels Bohrschablonen aufgeklärt, obwohl eine solche Navigation gerade nicht durchgeführt worden sei; dies führe aber nicht zur Unwirksamkeit der Einwilligung in die zahnärztliche Behandlung als solche, sondern nur zur fehlenden Abrechenbarkeit der entsprechenden Gebührenpositionen.

6. Kürzung des Vergütungsanspruchs

Da das Dienstvertragsrecht keine Gewährleistungsregeln kenne, kann der Vergütungsanspruch bei einer unzureichenden oder pflichtwidrigen Leistung grundsätzlich nicht gekürzt werden. Liegt ein Behandlungsfehler vor, können sich allerdings Rechte und (Gegen-)Ansprüche des Patienten aus § 628 Abs. 1 S. 2 BGB bzw. § 280 BGB ergeben.

 

Der BGH hat im konkreten Fall einen solchen Ausnahmetatbestand gesehen. Er hat klargestellt, dass fehlerhaft eingesetzte Implantate im Sinne des § 628 Abs. 1 S. 2 Fall 2 BGB objektiv und subjektiv völlig wertlos sind, wenn es keine dem Patienten zumutbare Behandlungsvariante gibt, die zu einem vertragsgerechten Zustand führen könnte. Außerdem hat der Patient, so der BGH, bei einer schuldhaften Fehlleistung des Arztes einen Anspruch auf Schadenersatz aus § 280 Abs. 1 BGB. Stellt sich heraus, dass die medizinische Leistung des Arztes nicht indiziert und/oder für den Patienten ohne Interesse oder unbrauchbar ist, besteht der Schaden des Patienten u.a. darin, dass er für eine nutzlose ärztliche Behandlung eine Vergütung zahlen soll. In diesem Fall ist der Schadenersatzanspruch unmittelbar auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet.

 

Wenn der Dienstverpflichtete (Z.), durch sein vertragswidriges Verhalten (Behandlungsfehler) die Kündigung des Dienstberechtigten (B.) gemäß § 626 oder § 627 BGB ausgelöst hat, entfällt sein Vergütungsanspruch, soweit seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den Dienstberechtigten kein Interesse mehr haben (§ 628 Abs. 1 S. 2 Fall 2 BGB.

 

Bei einem Dienstverhältnis ist nach § 627 Abs. 1 BGB die Kündigung auch ohne einen wichtigen Grund zulässig, wenn der zur Dienstleistung Verpflichtete Dienste höherer Art leisten muss, die aufgrund besonderen Vertrauens übertragen zu werden pflegen. Dies ist bei einem (Zahn-)Arzt regelmäßig der Fall (BGH NJW 11, 1674). Indem B. die weitere Behandlung nach dem Setzen der Implantate abbrach, hat sie den Behandlungsvertrag vorzeitig und einseitig durch konkludente Kündigung nach § 627 Abs. 1 BGB beendet.

 

Nach Auffassung des BGH hat Z. die Kündigung der B. durch vertragswidriges Verhalten im Sinne des § 628 Abs. 1 S. 2 Fall 2 BGB veranlasst. Das Merkmal „Veranlassung“ setze dabei ein schuldhaftes Verhalten im Sinne der §§ 276, 278 BGB voraus. Hier war die Implantat-Versorgung behandlungsfehlerhaft. Ein Verschulden war daher zu bejahen.

 

Das alleine genügt aber noch nicht. Der BGH: Eine Leistung ist für den Dienstberechtigten infolge der Kündigung erst ohne Interesse, wenn er sie nicht mehr wirtschaftlich verwerten kann, sie also für ihn nutzlos geworden ist. Es genügt demnach zum einen nicht, dass die Leistung objektiv wertlos ist, wenn der Dienstberechtigte sie gleichwohl nutzt. Ebenso kann eine solche Nutzlosigkeit nicht begründet werden, wenn der Dienstberechtigte sie nicht nutzt, obwohl er sie wirtschaftlich verwerten könnte. Die Voraussetzungen, unter denen der Patient sich durch Kündigung vom Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsvertrag lösen kann, sind also recht eng. Unter Bezugnahme auf das Ergebnis der Beweisaufnahme hat der BGH einen solchen selbstständig verwertbaren Arbeitsanteil für den konkreten Fall allerdings verneint.

7. Schadenersatz nach § 280 BGB

Die Versorgung war nach den Ermittlungen eines Gutachters weder indiziert noch sachgerecht ausgeführt. Dieser Bewertung schließt sich der BGH an. Zwar sei die Vergütungspflicht insoweit nicht bereits nach § 628 Abs. 1 S. 2 Fall 2 BGB entfallen, da diese fehlerhaften Maßnahmen für den Abbruch der Behandlung nicht ausschlaggebend waren und deshalb kein Zusammenhang mit der Kündigung nach § 627 BGB bestehe. B. müsse jedoch dennoch keine Vergütung entrichten, weil ihr insoweit ein Schadenersatzanspruch nach § 280 Abs. 1 BGB zustehe, der auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet ist.

Quelle: Ausgabe 02 / 2019 | Seite 28 | ID 45669697