26.05.2015 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Verstoß gegen die Substitutionsrichtlinie rechtfertigt Regress

von RA Tim Hesse, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund (www.kanzlei-am-aerztehaus.de) 

| Verstößt ein Vertragsarzt gegen die Vorschriften der Substitutionsrichtlinie (SubstitutionsRL), indem er Methadon verordnet, ohne die Behandlung entsprechend anzuzeigen, rechtfertigt dies einen Regress. Dies gilt auch, wenn der Krankenkasse bei einer rechtmäßigen Verordnung dieselben Kosten entstanden wären. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Beschluss vom 2. April 2014 bekräftigt (Az. B 6 KA 49/13 B). |

Der Fall

Ein Vertragsarzt mit Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger war gegen einen Regress in Höhe von fast 4.000 Euro wegen der unrechtmäßigen Verordnung von Methadon vorgegangen. Den Regress hatte die beklagte Prüfungsstelle verhängt, weil der Arzt in drei Quartalen seine Pflicht verletzt hatte, der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und der leistungspflichtigen Krankenkasse Beginn sowie Beendigung der substitutionsgestützten Behandlung eines Opiatabhängigen unverzüglich anzuzeigen.

Die Entscheidung

Nach dem Scheitern seiner Klage wies das BSG nun in letzter Instanz auch die Beschwerde des Arztes gegen das Urteil der Vorinstanz als unbegründet zurück. Das Gericht bestätigte, dass das alleinige Ersetzen eines Opiats durch ein Substitutionsmittel keine Behandlungsmethode darstellt, die von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst ist. Voraussetzung für eine in die Leistungspflicht der GKV fallende Drogensubstitution sei u.a., dass diese den Anforderungen an eine wirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise genügt.