09.05.2018 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Plausiprüfung: Hausarzt setzt sich erfolglos gegen Honorarrückforderung zur Wehr

von RA Tim Hesse, Kanzlei am Ärztehaus, Münster/Dortmund

| Ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Hausarzt ist mit seinen Einwänden gegen die sofortige Vollziehbarkeit einer Honorarrückforderung von rund 250.000 Euro wegen implausibler Leistungsabrechnung nicht durchgedrungen. Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes erkannten die Gerichte an der durchgeführten Plausibilitätsprüfung ebenso wie an der erfolgten sachlich-rechnerischen Richtigstellung keine Mängel. So wies das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen seine Beschwerde zurück (Beschluss vom 02.01.2018, Az. L 11 KA 39/17 B ER). |

• Hintergrund

Im Anhang 3 des EBM finden sich für jede Leistungsposition Angaben über den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand. Angegeben ist jeweils, welche Prüfzeit die Abrechnung der Ziffer auslöst und ob diese Prüfzeit in das Tages- und/oder das Quartalszeitprofil Eingang findet. Auf Basis der vom Vertragsarzt eingereichten Quartalsabrechnung erstellt dann die KV ein Zeitprofil. Bei Überschreitung bestimmter Zeitvolumengrenzen (mehr als 780 Stunden Arbeitszeit im Quartal oder mehr als 3 Tage mit über 12 Stunden Arbeitszeit im Quartal) prüft die KV die Abrechnung des Arztes auf Plausibilität. Kann der Arzt die Implausibilität nicht widerlegen, kürzt die KV das Honorar.

Der Fall

Der Arzt sah sich Honorarrückforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Höhe von insgesamt weit über 1.000.000 Euro ausgesetzt. Die KV hatte Abrechnungsbescheide für einen Zeitraum von etwa 5 Jahren teilweise aufgehoben.