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·Fachbeitrag ·Vertragsarztrecht

Honorarrückforderung wegen nicht plausibler Abrechnung sofort vollziehbar

von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de

| Die Prüfzeiten/KV-Zeiten sind verbindlich. Erstellte Tagesprofile sind als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung geeignet. Ergibt sich danach eine deutlich zu hohe Gesamtarbeitszeit für den Arzt, so ist die Schlussfolgerung gerechtfertigt, er könne nicht alle abgerechneten Leistungen vollständig erbracht haben (Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 02.01.2018, Az. L 11 KA 39/17 B ER). Ärzte sollten bei Plausibilitätsprüfungen einige zentrale Punkte beachten. |

Sachverhalt

Die KV forderte von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Hausarzt für die Quartale III/2011 bis einschließlich IV/2015 nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung insgesamt 1.088.136,97 Euro zurück. Grund: Es habe sich auf der Grundlage des Zeitkatalogs im EBM in den betreffenden Quartalen eine Gesamtminutenzahl ergeben, die es als ausgeschlossen erscheinen lasse, die Leistungen im abgerechneten Umfang zu erbringen. Teilweise wurden durchschnittliche Tagesarbeitszeiten von über 30 Stunden errechnet. Strittig war die sofortige Vollziehbarkeit eines Teils der Honorarrückforderung wegen implausibler Leistungsabrechnung. Es bestehe zudem der Verdacht, dass der Arzt die jeweiligen Unterbringungsorte der behandelten Flüchtlinge und Asylsuchenden lediglich in wenigen Fällen angefahren, dort dann aber mehrere Patienten betreut habe. Der Ansatz der vom Arzt insoweit als Wegegebühren bei Einzelbesuchen abgerechneten Doppelkilometer wäre dann unzulässig gewesen. Außerdem sei bei Durchsicht der vom Arzt eingereichten Krankenhausunterlagen aufgefallen, dass er für einzelne Patienten auch während eines stationären Aufenthalts Leistungen abgerechnet habe. Das Sozialgericht Dortmund bestätigte den Beschluss, wogegen der Arzt Beschwerde beim LSG NRW einreichte.

Entscheidungsgründe

Das LSG wies die Beschwerde als unbegründet zurück. Die Vollziehung des Bescheids könne nur dann ausgesetzt werden – dies hatte der Arzt angestrebt –, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsakts bestehen oder die Vollziehung für den Arzt eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte (§ 86a Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz). Die KV hätte dem Arzt zwar Gelegenheit geben müssen, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 Abs. 1 SGB X). Dieser Mangel ist aber aus Sicht des Gerichts heilbar, weil die erforderliche Anhörung im Gerichtsverfahren nachgeholt wurde.

 

Das Ergebnis der Abrechnungsprüfung sieht das Gericht als richtig an. Zur Überzeugung des Gerichts hat der Arzt Leistungen abgerechnet, die er in diesem Umfang schlechterdings nicht erbracht haben kann. Die vom Arzt erhobenen Einwände ließ das Gericht nicht gelten:

 

  • Der Arzt wandte u. a. ein, dass die im Anhang 3 des EBM gelisteten Prüfzeiten empirisch nicht belegt und damit nicht verwertbar seien. Zur Begründung bezieht er sich auf ein entsprechendes Gutachten. Allerdings beschränkt sich die richterliche Kontrolle einer untergesetzlichen Norm wie den EBM darauf, ob diese Norm sich auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden.
  • Der Arzt wandte ein, dass die KV fehlende Prüfzeiten im Anhang 3 des EBM durch eigene Prüfzeiten ersetzt hat (Nrn. 01411, 01411B, 01412 und 01415 EBM), doch dies ist laut dem Gericht rechtlich unschädlich. Solche Zeitvorgaben müssen nicht vom Bewertungsausschuss beschlossen werden.
  • Der Einwand des Arztes, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen durchschnittlich in kürzerer Zeit ordnungsgemäß erbringen könne, trägt die Beschwerde nicht. Die Zeitvorgaben des Anhangs 3 EBM sind verbindlich. Nur wenn glaubhaft wird, dass die Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht, könne dies weiterführen. Doch dazu fehle jeder Anhalt.
  • Eine Vernehmung von Patienten und/oder Arzthelferinnen zum Beweis eines vermeintlich hohen Arbeitstempos des Arztes scheidet ohnehin aus (hierzu BSG, Urteil vom 24.11.1993, Az. 6 RKa 70/91) bzw. ist nur in Ausnahmefällen möglich.
  • Auch den Einwand des Arztes, der angefochtene Bescheid beruhe nur auf Vermutungen, ließ das Gericht nicht gelten. Zwar reichen Vermutungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht aus. Der Bescheid stützt sich aber neben der auf der Implausibillität fußenden Vermutung unrichtiger Abrechnung auch noch auf weitere Ermittlungen der Antragsgegnerin.

Folgen für die Praxis

Leitet die KV eine Plausibilitätsprüfung ein, wird regelmäßig eine Erläuterung des Arztes gefordert. Dieser Erläuterung ist hohe Bedeutung zuzumessen! Die dort gesetzte Frist ist dringend zu beachten. Ggf. sollte der Arzt eine Fristverlängerung beantragen. Anwaltliche Hilfe ist in dieser Lage ratsam.

 

PRAXISTIPP | Deutliche Umsatzsteigerungen in einem Quartal sollte der Arzt vor Abgabe der Quartalsabrechnung softwareseitig auf Implausibilitäten überprüfen. Zeigen sich keine Auffälligkeiten, ist es gleichsam ratsam, einen Teil der Umsatzsteigerung für den Fall einer späteren Berichtigung zurückzustellen.

 

Der Arzt sollte zuerst Quartals- und Tagesleistungsprofile anfordern und diese mit den EBM-Zeitlegenden vergleichen. Ggf. weist die Praxis für den Arzt günstige, eine Auffälligkeit erklärende Besonderheit auf.

 

  • Beispiele für Praxisbesonderheiten

Beschäftigung von Assistenten, Job-Sharing, Vertretungsfälle, Notfälle, Praxisschließungen in der Umgebung, überdurchschnittliche Öffnungszeiten der Praxis.

 
Quelle: Ausgabe 09 / 2018 | Seite 10 | ID 45402656