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·Fachbeitrag ·Vertragsarztrecht

Aufschlag zur 03040 ohne HzV-Fälle zu bestimmen

von RA Benedikt Büchling und RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Bei Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen (BHF) je Arzt ist auf die Nr. 03040 EBM („Vorhaltepauschale“) ein Aufschlag in Höhe von 10 Prozent vorzunehmen. Mit der zum 01.01.2015 erfolgten Änderung der Nrn. 10 und 11 der Präambel 3.1 EBM wird klargestellt, dass im Rahmen der Ermittlung der BHF, HzV (Hausarztzentrierte Versorgung)-Patienten nicht berücksichtigt werden. Dies bestätigte das Sozialgericht (SG) München mit Urteil vom 02.05.2016 (Az. S 28 270/15). Die Entscheidung zeigt, welche Bedeutung die Präambel für den Abrechnungsalltag haben kann. |

 

Der Sachverhalt

Die in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätigen hausärztlichen Internisten nahmen an der HzV teil. Im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wurde den Internisten der Aufschlag zur Nr. 03040 versagt, da bei der Fallzählung für das Q IV/2013 aufgrund eines EDV-Fehlers die HzV-Fälle für die Abschlagszahlung mit berücksichtigt wurden. Die Berichtigung erfolgte mit Honorarbescheid für das Q II/2014 i. H. v. 2.860,90 Euro.

 

Gegen den Honorarbescheid legten die Internisten zunächst Widerspruch ein und erhoben nach dessen Zurückweisung Klage beim SG München. Sie meinen, dass es keine Rechtsgrundlage dafür gebe, dass die Fallzahl der Praxis ohne die Zahl der HzV-Fälle zu ermitteln sei. Jeder HzV-Fall sei auch ein BHF.

 

Die Entscheidung

Es besteht grundsätzlich kein Anspruch der Internisten auf Zusetzung eines Aufschlags i. H. v. 10 Prozent nach Nr. 03040 EBM. Soweit das Honorar für das Quartal IV/2013 sachlich und rechnerisch berichtigt wurde, war der Honorarbescheid rechtswidrig und daher aufzuheben.

 

Zutreffend sei bei der Berechnung der BHF die Zahl der HzV-Patienten nicht berücksichtigt worden. Dies ergebe sich aus systematischen Erwägungen. Während die hausärztliche Regelversorgung auf gesamtvertraglicher Grundlage organisiert sei, basiere die HzV auf besonderen Selektivverträgen. Folglich umfassten die gesamtvertraglich in § 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) definierten BHF grundsätzlich nur solche Behandlungen, die im Rahmen der hausärztlichen Regelversorgung vorgenommen werden. Diese Differenzierung zwischen gesamt- und selektivvertraglich sei im Rahmen der Änderungen der Nrn. 10 und 11 der Präambel 3.1 EBM klargestellt worden.

 

Zumindest befand das Gericht, dass die Internisten kein Verschulden an dem fehlerhaften Honorarbescheid treffe. Sie konnten darauf vertrauen, dass der besagte Honorarbescheid korrekt war. Denn die Ansätze der Nr. 03040 beruhten nicht auf ihren Angaben. Ursache der zu viel gezahlten 2.860,90 Euro sei die computergestützte Massenbescheidung der KV gewesen.

Quelle: Ausgabe 12 / 2016 | Seite 13 | ID 44116619