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·Fachbeitrag ·Sozialrecht

Plausibilitätsprüfung: Herausgabe von Patientenunterlagen nur in zumutbaren Grenzen

von Rechtsanwältin Julia Godemann, LL.M., DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte, Berlin (www.db-law.de)

| Im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen fordern Kassenärztliche Vereinigungen (KV) die betroffenen Vertragsärzte häufig zur Herausgabe von Patientendokumentationen auf. Zwar sind Vertragsärzte grundsätzlich aufgrund der jeweiligen KV-Satzung verpflichtet, alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen vorzulegen, die zur Überprüfung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit erforderlich sind. Das Herausgabeverlangen einer KV findet aber da seine Grenzen, wo die Bereitstellung der geforderten Unterlagen aufgrund ihres Umfangs dem Arzt nicht mehr zumutbar ist. |

Der Fall

Im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung bat die KV den betroffenen Arzt mehrfach erfolglos um Stellungnahme. Schließlich forderte sie ihn - ebenfalls mehrfach - zur Vorlage von insgesamt 32 Patientendokumentationen auf. Der Arzt verweigerte dies und vertrat die Auffassung, dass er dem Verlangen aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht nachkommen könne. Zudem bat er den Datenschutzbeauftragten um entsprechende Stellungnahme. Obwohl der Datenschutzbeauftragte ihm die Rechtmäßigkeit des Herausgabeverlangens bestätigte, verweigerte der Arzt weiterhin die Herausgabe. In der Folge stellte die KV die Honorarabrechnungen der geprüften Quartale nicht nur sachlich-rechnerisch richtig. Der KV-Vorstand beantragte zusätzlich die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den Arzt. Der Disziplinarausschuss sprach daraufhin einen Verweis gegen den Arzt aus, weil dieser seine vertragsärztlichen Pflichten dadurch verletzte habe, die angeforderten Patientendokumentationen nicht vorgelegt zu haben.

 

Der Vertragsarzt zog gegen den Beschluss des Disziplinarausschusses vor das Sozialgericht und in der zweiten Instanz vor das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg (Urteil vom 22.11.2013, Az. L 24 KA 69/12).

Die Entscheidung

Beide Gerichte hielten den Ausspruch eines Verweises für berechtigt. Der Arzt habe gegen die ihm satzungsgemäß obliegende Verpflichtung verstoßen, Aufzeichnungen vorzulegen, die über die Art und den Umfang der abgerechneten Leistungen sowie die Notwendigkeit ihrer Behandlungs- und Verordnungsweise Auskunft geben. Das Herausgabeverlangen der KV sei auch deshalb berechtigt gewesen, weil es im Zusammenhang mit der Plausibilitätsprüfung gestanden habe und die Patientendokumentationen zur Aufklärung des Sachverhalts unerlässlich gewesen seien. Durch die Weitergabe der Patientendokumentationen verletzte der Arzt weder seine ärztliche Schweigepflicht noch verstoße er gegen Vorgaben des Datenschutzrechts. So sei eine Einwilligung der betroffenen Patienten in die Weitergabe ihrer Daten deshalb nicht erforderlich, weil es mit § 205 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, 1a SGB V eine ausdrückliche Rechtsgrundlage für die Übermittlung von Patientendaten an die KV gäbe. Die Anforderung von insgesamt nur 32 Patientendokumentationen sei auch nicht unverhältnismäßig, das heißt unzumutbar gewesen.

 

MERKE | Im Zusammenhang mit der Frage, wann das Herausgabeverlangen von Patientendokumentationen unverhältnismäßig sein kann, verwies das Gericht auf die bereits hierzu ergangene Rechtsprechung. Danach sei eine Unverhältnismäßigkeit bei der Anforderung sämtlicher (653) Patientenunterlagen eines Quartals (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 19.1.2005, Az. L 4 KA 7/04), nicht aber von 44 Patientenunterlagen (LSG Saarland, Urteil vom 1.4.1998, Az. L 3 Ka 19/96) angenommen worden.

 

Auswirkungen auf die vertragsärztliche Praxis

Im Ergebnis gilt: Fordert eine KV im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung bei dem betroffenen Arzt Patientendokumentationen an, ist dieser grundsätzlich zur Herausgabe verpflichtet. Verweigert ein Vertragsarzt die Herausgabe zu Unrecht, kann dies disziplinarrechtliche Folgen für ihn haben. Eine Herausgabepflicht besteht ausnahmsweise nur dann nicht, wenn der Umfang der angeforderten Patientenunterlagen unverhältnismäßig ist.

 

Leider lässt sich nicht konkret benennen, ab welcher Zahl der angeforderten Dokumentationen ein Herausgabeverlangen unverhältnismäßig ist. Jedenfalls dürfte die pauschale Anforderung sämtlicher Patientenunterlagen für ein oder mehrere Quartale unverhältnismäßig sein. Es wird im Einzelfall darauf abzustellen sein, ob der Arzt dem Herausgabeverlangen nachkommen kann, ohne dass er hierdurch im Praxisbetrieb erheblich beeinträchtigt wird. Fordert die KV eine für den betroffenen Arzt „gefühlt“ überhöhte Anzahl an Patientenunterlagen an, die nicht mehr stichprobenartig erscheint, und befürchtet er dadurch eine erhebliche Beeinträchtigung seines Praxisablaufs, sollte er dennoch die Herausgabe nicht gänzlich verweigern. Denn ob die geforderte Anzahl tatsächlich unverhältnismäßig hoch war, würde möglicherweise erst durch ein Gericht geklärt werden. Außerdem liegt es nicht zuletzt auch im Interesse des Arztes selbst, die Plausibilität seiner Abrechnungen zu belegen.

 

PRAXISHINWEIS | Fordert Ihre KV im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung bei Ihnen Patientendokumentationen an, treten Sie an die KV heran, um mit ihr die tatsächlich notwendige Anzahl der herauszugebenden Patientenunterlagen sachlich zu besprechen.

 

Weiterführende Hinweise

  • Plausibilitätsprüfung: Auffälligkeiten entweder nur im Tages- oder nur im Quartalszeitprofil reichen aus (AAA 01/2014, Seite 11)
  • Plausibilitätsprüfung - nach der Honorarrückzahlung droht das Ruhen der Zulassung (AAA 11/2013, Seite 14)
Quelle: Ausgabe 05 / 2014 | Seite 18 | ID 42634466