08.08.2025 · Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung

Zu viele Doppelbehandlungsfälle: Vertragsarzt muss 83.300 Euro Honorar zurückzahlen

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Jan Moeck, Kanzlei D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, db-law.de

| Ein sogenannter „Missbrauch der Kooperationsform“ ist bei einer fachgruppengleichen Praxisgemeinschaft anzunehmen, wenn das Aufgreifkriterium von 20 Prozent gemeinsamer Patienten in mehreren Quartalen teils erheblich überschritten wird und dabei in einer Vielzahl von Fällen (Blanko-)Überweisungen an den Praxispartner ohne Angabe des konkreten Überweisungsgrundes stattfinden, Versichertenkarten regelmäßig bei beiden Praxispartnern am selben Tag eingelesen werden und gegenseitige Vertretungen „auf Zuruf“ stattfinden (Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 18.09.2024 (Az. L 7 KA 4/23). |

Sachverhalt

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) hatte gegen einen der beiden Partner einer orthopädischen Praxisgemeinschaft eine Plausibilitätsprüfung aufgrund auffällig hoher Patientenidentität (Quoten zwischen 21 und 33,02 Prozent) mit dem anderen Praxisgemeinschaftspartner eingeleitet. Der Arzt hatte geltend gemacht, dass sich die hohe Patientenidentität mit unterschiedlichen Schwerpunkten der beiden Ärzte erklären lasse. So verfüge nur einer der beiden über die Abrechnungsgenehmigung für Akupunktur, der andere wiederum für manuelle Therapie. Auch sei einer der Ärzte auf arthroskopische Eingriffe im Bereich der oberen Extremitäten spezialisiert, der andere Arzt wiederum auf die unteren Extremitäten. Aus diesem Grund komme es regelmäßig zu Überweisungen an den jeweils anderen, spezialisierten Kollegen. Teilweise seien auch Behandlungen aufgrund von Notfällen, Urlaubszeiten oder sonstigen Gründen durch den jeweils anderen Arzt durchgeführt worden. Im Übrigen besuchten viele Patienten einen Arzt ohne Termin, ohne zuvor die Sprechstundenzeiten des zuvor behandelnden Arztes zu prüfen. Gerade bei einer fachgruppengleichen Praxisgemeinschaft sei es dem Patienten nicht vermittelbar, dass er nicht von dem Arzt behandelt werden könne, der gerade anwesend sei, ihn aber bisher nicht behandelt habe. Es hätten regelmäßig kurzfristige Vertretungen stattgefunden, z. B. aufgrund von Erkrankungen der Kinder.

Im Ergebnis hatte die KV eine Honorarrückforderung in Höhe von knapp 89.000 Euro für die Quartale I/11 bis III/13 festgesetzt. Die Klage des Arztes wurde vom Sozialgericht (SG) Berlin abgewiesen (Urteil vom 30.11.2022, Az. S 22 KA 82/18). Dagegen erhob er die Berufung.