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·Fachbeitrag ·Sozialrecht

Disziplinarstrafen drohen auch bei (nur) fahrlässigen Abrechnungsfehlern

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Christian Pinnow, Dierks + Bohle Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Düsseldorf, www.db-law.de

| Viele Vertragsärzte fürchten sich vor Honorarrückforderungen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Fehler in der Abrechnung entdeckt. Neben den bloßen Honorarrückforderungen besteht aber auch immer die Gefahr, einem Disziplinarverfahren ausgesetzt zu werden, dessen Folge ein Bußgeld oder - im schlimmsten Fall i- sogar das Ruhen der Zulassung sein kann. Disziplinarmaßnahmen können aber nicht nur bei vorsätzlich fehlerhaften Abrechnungen ergehen, sondern auch bei Fahrlässigkeit, wie ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) NRW vom 8. Juli 2015 zeigt (Az. L 11 KA 63/13). |

Der Fall

Das LSG hatte sich in seinem Urteil mit einem Disziplinarverfahren einer KV und seinen Sanktionen zu befassen. Die KV hatte Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen durchgeführt und an einigen Tagen ganz erhebliche Zeitüberschreitungen festgestellt. Der Vertragsarzt verteidigte sich damit, dass er die Abrechnung von einem Mitarbeiter vornehmen lasse und er die erstellte Abrechnungssammelerklärung vor der Unterschrift und Abgabe an die KV nicht mehr vollständig geprüft habe. Erst nach dem Hinweis der KV habe der Vertragsarzt festgestellt, dass er bei den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) an sich zwar alle obligaten Leistungsinhalte und die Leistungen in nicht zu beanstandeter Weise erbracht hatte, aber die GOPen unter einem anderen Datum in die Abrechnungssammelerklärung aufgenommen worden seien, als dem Datum der tatsächlichen Leistungserbringung. Diese falschen Daten führten dazu, dass die KV bei der Plausibilitätsprüfung eine erhebliche Überschreitung der Zeitprofile feststellte. Die KV forderte nicht nur Honorare zurück, sondern eröffnete auch ein Disziplinarverfahren. Dessen Ergebnis war die Festsetzung einer Geldbuße in Höhe von 5.500 Euro für die über vier Quartale nachgewiesene fehlerhafte Abrechnung.

Die Entscheidung des LSG

Gegen die Disziplinarentscheidung wandte sich der Vertragsarzt mit Widerspruch und Klage. Beide blieben vor dem Sozialgericht erfolglos. Auch das LSG bestätigte mit seinem Urteil in der Berufungsinstanz das Vorgehen der KV. Das Gericht entschied: Es ist zum einen eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, eine falsche Abrechnungssammelerklärung abzugeben. Eine solche Pflichtverletzung berechtige die KV zu Disziplinarmaßnahmen. Zum anderen kann sich der Vertragsarzt nicht erfolgreich damit verteidigen, dass er nur fahrlässig gehandelt habe, weil er die Abrechnungssammelerklärung nicht persönlich erstellt und vor der Unterschrift nicht kontrolliert habe. Das Gericht begründete seine Entscheidung damit, dass die Abgabe der Abrechnungssammelerklärung und die damit verbundene Erklärung ihrer Richtigkeit eine so wesentliche vertragsärztliche Pflicht sei, dass sich der Vertragsarzt nicht dadurch von der Verantwortung für die fehlerhafte Abrechnungssammelerklärung befreien könne, dass er auf die Fehler eines Mitarbeiters verweist.

 

Das LSG stellte außerdem heraus, dass eine Abrechnungserklärung nur dann auch richtig und vollständig ist, wenn sowohl die aufgenommenen Leistungen in der durch den EBM angeordneten Art und Weise erbracht worden sind als auch ihre Abrechnung unter dem Datum des Tages erfolgt, an dem sie tatsächlich erbracht wurden. Eine willkürliche Verteilung der Leistungen auf andere Tage sei ausgeschlossen. Schließlich hat das LSG auch noch darauf verwiesen, dass in diesem konkreten Fall keine Anzeichen für ein vorsätzliches Handeln zu erkennen seien, dies jedoch nichts daran ändere, dass eine Disziplinarmaßnahme zu Recht festgesetzt wurde. Die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen könne schon dann erfolgen, wenn bloße Fahrlässigkeit an den Tag gelegt worden sei.

 

FAZIT | Mit dem Urteil ist damit klargestellt, dass die vertragsärztliche Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung bedeutet, dass die Erstellung der Abrechnungserklärung zwar Mitarbeiter übernehmen dürfen, der Vertragsarzt die Unterlagen aber dann überprüfen und sich mögliche Fehler seiner Mitarbeiter als eigene zurechnen lassen muss. Der Vertragsarzt steht dafür ein, dass die von ihm unterschriebene und abgegebene Abrechnungssammelerklärung auch tatsächlich zutreffend ist. Diese Erklärung über die Richtigkeit der Angaben ist so wesentlich im System der vertragsärztlichen Vergütung, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung darauf immer wieder abstellt. Mit dieser Erklärung wird nach der Rechtsprechung die Garantie abgegeben, dass die Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Auf diese Garantie zahlt die KV nach Anwendung der Honorarverteilungsregeln das Honorar, ohne vorab die Abrechnungen im Detail zu prüfen. Erweist sich aber die Erklärung später als unzutreffend, entfällt die Garantiewirkung der Abrechnungssammelerklärung und die KVen können in Ausübung eines ihnen eingeräumten Schätzungsermessens bei nachgewiesenen Abrechnungsfehlern erheblich Honorarkürzungen vornehmen und Disziplinarmaßnahmen anordnen. Diese Risiken sollte jeder Vertragsarzt kennen. Ihre Verwirklichung kann nur vermieden werden, wenn die von Mitarbeitern erstellten Abrechnungsunterlagen vor Unterschrift und Versand sorgfältig vom Vertragsarzt überprüft werden. Lesen Sie hierzu auch den Beitrag „Falschabrechnung durch MFA: Gefahr für Vertragsarztzulassung!“ aus AAA 03/2010, Seite 16.

 

 

PRAXISHINWEIS | Aus dieser Entscheidung ist abzuleiten, dass Leistungen immer unter dem Datum abgerechnet werden müssen, an dem sie tatsächlich erbracht wurden. Es mag die eine oder andere Praxis geben, die im Angesicht von Zeitprofilen und damit verbundener Abrechnungsprüfungen die „Verlagerung“ von Leistungen eines besonders zeitaufwendigen Tages auf Tage mit noch kleinen Prüfzeitensummen erwägt. Wird eine solche Erwägung umgesetzt und entdeckt, droht aber nicht nur ein Disziplinarverfahren. In einem solchen Fall dürfte es sich um vorsätzliche Falschabrechnung handeln, die ein Staatsanwalt wohl zudem als Abrechnungsbetrug werten dürfte. Es droht dann ein Strafverfahren mit der Sanktion einer Geld- oder sogar Freiheitstrafe.

 
Quelle: Ausgabe 03 / 2016 | Seite 15 | ID 43872097