04.09.2025 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Fehlende Dokumentation kann Honorar kosten ‒ zwei Tipps zur Vorbeugung!

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Christian Pinnow, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Düsseldorf, db-law.de

| Die KVen sind durch § 106 a SGB V zur Durchführung von Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen von Vertragsärzten berechtigt und auch verpflichtet. In der Regel nehmen diese Prüfungen ihren Anfang mit einer statistischen Prüfung von Zeitprofilen oder auf Überschneidungen von Patientenklientel verschiedener Praxen. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hatte sich nun mit der Frage zu befassen, ob eine durch die Überschreitung von Tageszeitprofilen eingeleitete Abrechnungsprüfung und in der Folge gestellte Honorarrückforderung rechtmäßig ist, wenn sie über die Frage der initial festgestellten Zeitprofilüberschreitung hinausgeht und andere Abrechnungsvoraussetzungen geprüft werden (Urteil vom 28.05.2025, Az. L 5 KA 2276/24). |

Sachverhalt

Ein Vertragsarzt überschritt die Quartals- und Tageszeitprofile deutlich, weil er viele Akupunkturleistungen erbrachte. Im Rahmen einer von der KV durchgeführten Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen der Quartale I/2006 bis II/2007 erläuterte der Arzt, dass die Prüfzeiten insbesondere der Akupunkturleistungen nicht Ausdruck der der tatsächlichen Leistungszeiten seien und es daher keine Zweifel daran geben könne, dass er die Leistungen vollständig erbracht und rechtmäßig abgerechnet habe. Die KV stellte die Abrechnungsprüfung darauf ein.

Die KV führte für die Quartale III/2014 bis IV/2015 erneut eine Plausibilitätsprüfung wegen der Überschreitung von Zeitprofilen durch. Der Arzt legte im Rahmen der Prüfung für Beispielsfälle die Dokumentation seiner Leistungen vor, um zu zeigen, dass er die Leistungen vollständig erbracht habe. Die KV hob darauf die Honorarbescheide auf und forderte Honorar für die EBM-Nrn. 30200 und 30201 (Chirotherapie), 02341 (Punktion), 30724 und 30731 (Analgesie) sowie 30791 (Akupunktur) zurück. Dies wurde damit begründet, dass der Arzt die in den jeweiligen EBM-Positionen als obligaten Leistungsbestandteil genannten besonderen Dokumentationen nicht vornahm. Insgesamt forderte die KV 149.263,83 Euro zurück.