27.02.2012 · Fachbeitrag · Rechtsprechung

Unnachgiebiger Arzt schafft neuen Ansatzpunkt zur Abwehr von Richtgrößenregressen

von RA Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

| Das Sozialgericht (SG) Hannover hat kürzlich in einem Richtgrößenprozess um die Übersendung von Printimages bzw. Originalverordnungsbelege gebeten ( Beschluss vom 30.11.2011, Az: S 65 KA 362/09, Abruf-Nr: 120136 ). Dies ist insofern bemerkenswert, weil in Richtgrößenverfahren eine Prüfung von Originalbelegen wegen des erheblichen Aufwands selten bis gar nicht erfolgt. Durch diese Gerichtsentscheidung zeichnen sich daher neue Möglichkeiten für Ärzte ab, wie sie sich gegen Richtgrößenregresse zur Wehr setzen können. |

Arzt muss Fehler der Statistik „substantiiert“ nachweisen ...

Die Einhaltung der jährlichen Richtgrößensumme durch den Arzt wird im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Richtgrößenprüfung jährlich kontrolliert. Die Prüfung erfolgt durch eine von der zuständigen KV und den Verbänden der Krankenkassen errichtete Prüfungsstelle. Sie bezieht sich auf die Verordnungstätigkeit des Arztes im Bereich der Arznei- und Heilmittel. Die Prüfung erfolgt auf Basis der elektronisch erfassten Verordnungskosten.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit seiner Grundsatzentscheidung vom 2. November 2005 klargestellt, dass Krankenkassen den Nachweis einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise des Arztes anhand von elektronisch erfassten und übermittelten Daten führen können - einer Vorlage von Originalverordnungen oder Printimages bedürfe es in der Regel nicht. Eine nähere Überprüfung der elektronisch erfassten Verordnungskosten durch die Prüfgremien habe nach Auffassung der BSG-Richter nur dann zu erfolgen, wenn der Vertragsarzt „substantiierte Einwendungen gegen die ordnungsgemäße Erfassung seiner Verordnungen vorbringt oder sich den Prüfgremien selbst Zweifel aufdrängen“ (Az: B 6 KA 63/04 R).