02.02.2011 | Berufsrecht

Aktuelle Rechtsprechung zur Richtgrößenprüfung: Was tun?

von RA Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

Angesichts einer teilweise restriktiven Rechtsprechung zu den Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes gegen einen Richtgrößenregress sollte der Arzt mehrere Verfahrensstrategien beschreiten. Es dürfte kaum noch ausreichen, sich nur auf Datenmängel zu berufen. Welche Argumente zum medizinischen Sachverhalt dann sinnvoll sind und wie diese richtig - und vor allem rechtzeitig - geltend gemacht werden, erfahren Sie im folgenden Beitrag.  

Das Verfahren der Richtgrößenprüfung

Die Prüfung von Richtgrößen bezieht sich auf die Verordnungstätigkeit des Arztes - insbesondere hinsichtlich Arzneimitteln und Heilmitteln. Die Prüfmethode besteht in einer Auffälligkeitsprüfung. Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungstätigkeit des Arztes ist die für ihn gültige Richtgröße. Bei der Richtgröße handelt es sich um ein arztgruppenspezifisches Verordnungsvolumen pro Behandlungsfall und Quartal.  

Bewegt sich das Verordnungsvolumen des Arztes innerhalb der für seine Arztgruppe geltenden Richtgröße, wird letztlich auf Grundlage gewillkürter Durchschnittswerte eine wirtschaftliche Verordnungsweise fingiert. Wird jedoch die Richtgröße um einen bestimmten Prozentsatz überschritten, erfolgt nach dem Gesetz zunächst vorrangig eine Beratung durch die Prüfungsstelle. Nachfolgend kann es jedoch zu einem Regress gegen den Arzt kommen. Zwar ist ein relativ geringer Prozentsatz der Vertragsärzte betroffen. Allerdings sind die im Raum stehenden Zahlungsbeträge nicht selten existenzgefährdend, wenn ein Regress festgesetzt wird.  

Worauf kommt es im Verfahren an?

Das einem möglichen Gerichtsverfahren vorgeschaltete Verwaltungsverfahren beginnt vor der Prüfungsstelle als erster Instanz. Erlässt diese einen Regressbescheid gegen den Arzt und erhebt dieser Widerspruch dagegen, kommt es zum Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss als zweiter Instanz. Dem Arzt obliegt es im Verfahren, die Wirtschaftlichkeit seines Verordnungsverhaltens nachzuweisen. Dabei sind insbesondere Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen darzulegen.