27.10.2020 · Fachbeitrag · Krankenversicherungsrecht

Genehmigungsfiktion begründet noch keinen Anspruch auf Sachleistungen

von RA, FA MedR und ArbR Benedikt Büchling, Kanzlei am Ärztehaus, Hagen, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Eine fingierte Genehmigung für medizinische Leistungen aufgrund zu langwieriger Antragsbearbeitung durch die Krankenkasse begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch. Die sogenannte Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten lediglich eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen (Urteil des Bundessozialgerichts ( BSG) vom 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R ). |

Sachverhalt

Der behandelnde Arzt beantragte bei der Krankenkasse seines Kassenpatienten am 24.02.2016 die Übernahme der Kosten für die Behandlung mit den Arzneimitteln „Fampyra im Off-Label-Use“. Die Krankenkasse lehnte den Antrag nach Einholung einer Stellungnahme des MDK mit Bescheid vom 17.05.2016 ab, da die Voraussetzungen für einen „Off-Label-Use“ nicht gegeben seien. Sozialgericht und Landessozialgericht stellten fest, dass ein Anspruch auf Versorgung mit „Fampyra“ doch bestehe, da über den Antrag nicht innerhalb der vom Gesetz vorgesehenen Frist von fünf Wochen entschieden worden und damit die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten sei.

• Genehmigungsfiktion

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag zügig, spätestens nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Reagiert die Krankenkasse nicht rechtzeitig, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (s. Schaubild).