27.03.2015 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Kasse reagiert zu spät und muss erbrachte Leistung wegen Fiktion der Genehmigung zahlen

von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund (www.kanzlei-am-aerztehaus.de)

| Das Sozialgericht (SG) Augsburg hat eine gesetzliche Krankenkasse verurteilt, die einer Patientin vom Dermatologen empfohlene Entfernung eines Haarwuchses an Oberlippe und Wange mittels Laserepilation zu erstatten. Die Kasse hatte auf einen Antrag der Patientin, die Leistung zu zahlen, nicht binnen der in § 13 Abs. 3a SGB V genannten kurzen Fristen reagiert, sodass die beantragte Leistung als genehmigt gilt ( Urteil vom 27.11.2014, Az. S 12 KR 183/14 ). |

• § 13 Abs. 3a SGB V im Wortlaut

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. [...] Kann die Krankenkasse Fristen [...] nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. […]”

Der Fall

Die Patientin leidet an Haarwuchs an Oberlippe und Wange. Die behandelnden Dermatologen empfahlen bei hormonell bedingtem Erkrankungsbild eine Behandlung mittels Laserepilation. Die Patientin beantragte diese Leistung mit Kosten von ca. 600 Euro mit einem Empfehlungsschreiben der Ärzte am 11. Juni 2013 bei ihrer Krankenkasse. Beigefügt war zudem ein Empfehlungsschreiben des Klinikums Augsburg, wonach sich unter Hormontherapie unverändert ein Hirsutismus zeige. Die Krankenkasse band den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein, der sich Anfang Juli ablehnend äußerte. Die Laserepilation sei im EBM nicht verankert, eine Erlaubnis des Gemeinsamen Bundesausschusses liege nicht vor. Es handle sich daher um keine Kassenleistung. Es stünde als zugelassene Alternative die Nadelepilation zur Verfügung. Dies wiederum lehnte die Patientin aus Angst vor Narben und Schmerzen ab. Am 22. Juli 2013 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme ab.