logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

·Fachbeitrag ·Versorgungsstrukturgesetz

KV Rheinland-Pfalz beschließt neue Honorarverteilung: Individualbudgets ersetzen RLV und QZV

| Als bundesweit erste KV hat die Vertreterversammlung der KV Rheinland-Pfalz am 15. Februar 2012 von der durch das Versorgungsstrukturgesetz eröffneten Möglichkeit, die bisherige RLV- und QZV-Systematik durch völlig anders gestaltete Honorarverteilungsregelungen zu ersetzen, Gebrauch gemacht. Nachfolgend informiert AAA über die wesentlichen Inhalte dieser neuen Verteilungssystematik in Rheinland-Pfalz. |

Leistungen mit festen Punktwerten

RLV und QZV sowie der Kooperationszuschlag als Grundlage der Honorierung werden abgeschafft. Stattdessen sieht der neue - ab 1. April 2012 geltende - Honorarverteilungsmaßstab eine Vergütung der Versicherten- und Grundpauschalen sowie einiger weiterer Leistungen mit festen Punktwerten vor. Für alle übrigen Leistungen gelten Mengenbegrenzungen im Sinne von Individualbudgets. Außerhalb von Mengenbegrenzungen mit festen Punktwerten werden unverändert sämtliche Leistungen außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet. Dies sind insbesondere Präventionsleistungen, ambulante Operationen einschließlich Begleitleistungen, kurative Koloskopien sowie belegärztliche Leistungen des Kapitels 36 EBM.

 

Mit einem festen Punktwert von 3,5048 Cent vergütet werden sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Versorgungsbereich:

  • Wirtschaftlichkeitsbonus Labor (EBM-Nr. 32001),
  • Haus- und Heimbesuche nach den EBM-Nrn. 01410, 01413 und 01415,
  • antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie nach Abschnitt 35.2 (EBM-Nrn. 35200 ff.),
  • belegärztliche Leistungen außerhalb von Kapitel 36 EBM, speziell die Visite nach EBM-Nr. 01414.

 

Im fachärztlichen Bereich werden zusätzlich die Onkologiepauschalen nach den EBM-Nrn. 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 sowie die präanästhesiologische Untersuchung nach EBM-Nr. 05310 mit einem festen Punktwert von 3,5048 Cent vergütet. Für die augenärztliche Strukturpauschale nach EBM-Nr. 06225 und die ebenfalls zum 1. Januar 2012 neu in den EBM aufgenommenen HNO-ärztlichen Leistungen nach den EBM-Nrn. 09329, 09343, 09364, 09365, 09372 bis 09375 sowie 20372 bis 20375 gilt ein fester Punktwert von 2,8 Cent.

Versicherten- und Grundpauschalen

Für die hausärztlichen Versichertenpauschalen sieht der Verteilungsmaßstab grundsätzlich eine Vorwegvergütung mit einem festen Punktwert von 3,7 Cent vor, für die fachärztlichen Grundpauschalen eine Vorwegvergütung mit einem festen Punktwert von 3,2 Cent. Dieser Punktwert ist jedoch nicht garantiert, sondern kann (siehe unten) auch abgesenkt werden.

Honorarkontingent

Für die übrigen Leistungen wird ein sogenannter Fachgruppenfond gebildet. Basis dieses Honorarkontingents ist der Anteil der von der jeweiligen Arztgruppe im Vorjahresquartal abgerechneten Leistungen an den abgerechneten Leistungen aller Fachgruppen im haus- bzw. fachärztlichen Versorgungsbereich. Dieses Honorarkontingent wird aufgeteilt in einen Anteil von 98 Prozent für mengenbegrenzte Leistungen und einem Anteil von 2 Prozent für die darüber hinausgehenden Leistungen.

Die Mengenbegrenzung

Die Mengenbegrenzung selbst ist als Individualbudget ausgestaltet. Dieses Budget entspricht den abgerechneten Leistungen des einzelnen Arztes im jeweiligen Vorjahresquartal. Dabei sind bei Berufsausübungsgemeinschaften Über- und Unterschreitungen der arztindividuellen Budgets gegenseitig verrechnungsfähig, da sich die Mengenbegrenzung auf die Praxis und nicht auf den einzelnen Arzt der Praxis bezieht.

 

Der Punktwert für die Leistungen des Individualbudgets ergibt sich durch Division des entsprechenden Honorarvolumens (98 Prozent des Honorarkontingents) durch die zu berücksichtigenden Punktzahlanforderungen. Er beträgt mindestens 3,0 Cent im hausärztlichen und mindestens 2,5 Cent im fachärztlichen Versorgungsbereich. Der Punktwert für die darüber hinausgehenden Punktzahlanforderungen, also die „Mehrleistungen“ im Vergleich zum Vorjahresquartal, ergibt sich durch Division des entsprechenden Honorarvolumens (zwei Prozent des Honorarkontingentes) durch die zu zusätzlichen Punktzahlanforderungen. Der Mindestpunktwert für diese Leistungen beträgt sowohl bei Hausärzten als auch bei Fachärzten einheitlich 0,5 Cent.

 

Für den Fall, dass diese Mindestpunktwerte nicht erreicht, also unterschritten werden, ist eine entsprechende Absenkung der Versicherten- bzw. Grundpauschalen vorgesehen.

Überdurchschnittlich abrechnende Praxen

Die bisherige Abstaffelung beim RLV für Ärzte mit einer Fallzahl von mehr als 150 Prozent des Fachgruppendurchschnitts entfällt. Stattdessen erfolgt eine Quotierung der übrigen Leistungen des Vorjahresquartals ab einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um mehr als 70 Prozent (um 25 Prozent) bzw. 100 Prozent (um 50 Prozent). Auch diese Berechnungen beziehen sich bei Berufsausübungsgemeinschaften nicht auf den einzelnen Arzt, sondern die Praxis insgesamt. Die Quotierung unterbleibt, wenn der aktuelle Versorgungsgrad der jeweiligen Fachgruppe im Planungsbereich unter 100 Prozent liegt.

Berücksichtigung von Kooperationen

Einen sogenannten Kooperationszuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten wie bei den RLV und QZV gibt es nicht mehr. Lediglich fach- bzw. schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe/desselben Schwerpunktes werden durch den in den Allgemeinen Bestimmungen zum EBM, Ziffer 5.1, vorgegebenen Aufschlag von zehn Prozent auf die Punktzahl für die Versicherten- bzw. Grundpauschalen gefördert.

Praxisbesonderheiten und Härtefallregelung

Durch die Bezugnahme auf die Punktzahlanforderungen für die übrigen Leistungen des jeweiligen Vorjahresquartals werden Praxisbesonderheiten in der Abrechnung automatisch berücksichtigt.

 

Auch der neue Verteilungsmaßstab enthält eine Härtefallregelung, allerdings jetzt bezogen auf das jeweilige Vorjahresquartal: Ausgleichszahlungen können geleistet werden, wenn der Fallwertverlust durch die Änderungen in der Honorarverteilung mindestens 15 Prozent beträgt.

 

FAZIT | Da das von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Honorarvolumen unverändert bleibt, führt die Ablösung der RLV- und QZV-Systematik durch einen Mix aus festen Punktwerten und Individualbudgets zwangsläufig zu Honorarveränderungen zwischen und in den Arztgruppen.

Basis für die unverändert geltenden Honorarkontingente der einzelnen Fachgruppen sind jetzt nicht mehr die jeweiligen Leistungen der Fachgruppen des Jahres 2008, sondern des Vorjahresquartals, also für das Quartal 2/2012 das Quartal 2/2011. Diejenigen Fachgruppen, deren Leistungsanforderungen im Vergleich zu 2008 relativ stärker gestiegen sind als der Durchschnitt, erhalten somit ein höheres Honorarkontingent, Fachgruppen mit unterdurchschnittlicher Leistungsentwicklung ein niedrigeres Honorarkontingent. Zur Vermeidung größerer Schwankungen gilt eine sogenannte Honorarklammer: Das Honorarkontingent der jeweiligen Fachgruppe darf das entsprechende Vergütungsvolumen des Vorjahresquartals um maximal fünf Prozent über- oder unterschreiten.

Bedingt durch die vergleichsweise hohe Vergütung der Versichertenpauschalen mit 3,7 Cent dürfte es im hausärztlichen Bereich kaum „Verlierer“ geben. Anders sieht es im fachärztlichen Bereich aus: Diejenigen Praxen, die in der Vergangenheit ihr Budget nicht ausgeschöpft bzw. nur gering überschritten haben, also alle bzw. den weit überwiegenden Teil ihrer Leistungen mit dem Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent vergütet erhalten haben, müssen mit Honorarverlusten rechnen. Demgegenüber dürften Praxen, die in der Vergangenheit ihr Gesamtbudget deutlich überschritten haben, ceteris paribus ein höheres Honorar erhalten.

Es bleibt abzuwarten, ob auch die übrigen KVen in den kommenden Monaten einen derartigen Kurswechsel in der Honorarverteilung vollziehen oder auf Kontinuität setzen. So will beispielsweise die KV Westfalen-Lippe die RLV-Systematik ohne große Änderungen zunächst beibehalten. Und auch die KV Mecklenburg-Vorpommern, die ihre Honorarverteilung bereits mit Wirkung zum 1. Quartal 2012 geändert hat, führt die bisherige RLV- und QZV-Systematik grundsätzlich fort und hat lediglich den Fallzahlbezug geändert. Die Fallzahlen beziehen sich künftig auf das aktuelle Abrechnungsquartal. Für ein Mehr an Planungssicherheit sorgt die Festschreibung der Fallwerte für ein Jahr.

Quelle: Ausgabe 03 / 2012 | Seite 2 | ID 32060060