· Fachbeitrag · EBM 2026
Vorhalte- bei Versorgungspauschale: So funktionieren die Nrn. 03043 bis 03048
Bei Abrechnung der neuen Versorgungspauschale nach EBM-Nr. 03100, die ab dem Quartal III/2026 zur Verfügung steht, kann bekanntlich weder im Quartal der Abrechnung der Nr. 03100 noch im Folgequartal die herkömmliche Versichertenpauschale nach Nr. 03000 berechnet werden. Folglich wird in diesen Quartalen auch die sogenannte Vorhaltepauschale nach der Nr. 03040 von der KV nicht zugesetzt, da diese als Zuschlag zur Versichertenpauschale nach Nr. 03000 konzipiert ist. Dafür kommen ab dem 01.07.2026 mit den Nrn. 03043 bis 03048 alternative Zuschläge.
Die Zuschläge nach den Nrn. 03043 bis 03045
Eine Hausarztpraxis muss auch für die Behandlung eines Patienten, der unter die neue Versorgungspauschale fällt, die zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen vorhalten. Daher hat der Bewertungsausschuss entsprechende Zuschläge zu den Nrn. 03100 und 03110 als Vorhaltepauschale bei „Versorgungspauschalen-Patienten“ in den EBM aufgenommen.
Bei Abrechnung der originären Versorgungspauschale nach Nr. 03100 werden von der KV die Zuschläge nach den Nrn. 03043 bis 03045 zugesetzt. Die Systematik dieser Zuschläge entspricht den bereits bekannten Regelungen zu der Vorhaltepauschale nach den Nrn. 03040 bis 03042 (AAA 09/2025, Seite 2).
Das heißt zunächst, dass der neue Zuschlag nach Nr. 03043 abhängig von der Größe der Praxis ist. Die Bewertung für Praxen mit
- 400 bis 1.200 Behandlungsfällen je Arzt – berechnet entsprechend dem Teilnahmeumfang des Arztes/der Ärzte – beträgt 179 Punkte, die Bewertung für Praxen mit
- weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt erfolgt ein Abschlag von 18 Punkten (neue Bewertung: 161 Punkte) und bei Praxen mit
- mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt ein Zuschlag von 13 Punkten (neue Bewertung: 192 Punkte).
Auch die weiteren Spezifikationen orientieren sich nach den Regelungen der zum 01.01.2026 reformierten Vorhaltepauschale. So erfolgt bei Praxen mit Abrechnung von weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal – ausgenommen diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen – ein Abschlag von 40 Prozent (neue Bewertung bei mittelgroßen Praxen: 107,4 Punkte [100 % = 179 Punkte]).
Wie bei der allgemeinen Vorhaltepauschale nach Nr. 03040 gibt es für Praxen, die mindestens zwei Kriterien des Katalogs zur Vorhaltepauschale erfüllen, Zuschläge. Diese Zuschläge betragen bei Erfüllung von mindestens zwei bis sieben Kriterien 14 Punkte (zugesetzt als Nr. 03044) und bei Erfüllung von mindestens acht Kriterien 42 Punkte (zugesetzt als Nr. 03045).
Diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen erhalten den Zuschlag nach Nr. 03044 auch dann, wenn sie weniger als zwei Kriterien erfüllen.
Zuschläge als Vorhaltepauschale aufgrund der Versorgungspauschale nach Nr. 03100 | ||
EBM-Position | Leistung/Beschreibung | Bewertung |
03043 | Zuschlag für Praxen mit 400 bis 1.200 Behandlungsfällen je Arzt | 179 Punkte (Basis) |
Zuschlag für Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt (Abschlag von 18 Punkten) | 161 Punkte (-18 Punkte) | |
Zuschlag für Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt (Aufschlag von 13 Punkten) | 192 Punkte (+13 Punkte) | |
03044 | Zuschlag bei zwei bis sieben erfüllten „Vorhaltepauschale-Kriterien“ | 14 Punkte |
03045 | Zuschlag bei mindestens acht erfüllten „Vorhaltepauschale-Kriterien“ | 42 Punkte |
Die Zuschläge nach den Nrn. 03046 bis 03048
Für Behandlungsfälle, in denen im Folgequartal der Abrechnung der Nr. 03100 der Zuschlag nach Nr. 03110 für die intensive Betreuung abgerechnet wird, enthält der EBM Zuschläge nach den Nrn. 03046 bis 03048, die von der KV ebenfalls automatisch zugesetzt werden. Dieser Zuschlag ist allein abhängig von dem Zuschlag, der bei dem betreffenden Patienten im Vorquartal von der KV zugesetzt wurde:
- Die Zahl der Behandlungsfälle im Quartal der Abrechnung der Nr. 03110 ist unbeachtlich.
- Auch die Zahl der erfüllten Kriterien zur Vorhaltepauschale spielt keine Rolle.
Bei Zusetzung der Nr. 03043 im Vorquartal beträgt der Zuschlag 77 Punkte (Nr. 03046), bei Zusetzung der NR. 03044 im Vorquartal 6 Punkte (Nr. 03047) und bei Zusetzung der Nr. 03045 im Vorquartal 18 Punkte (Nr. 03048).
Die Begrenzungsregelung für die Abrechnung der Nr. 03110 – maximal acht Prozent der Fälle mit Abrechnung der Nr. 03100 im Vorquartal – gilt für diese Zuschläge nicht.
FAZIT — Die Zuschläge als Vorhaltepauschale bei „Versorgungspauschalen-Patienten“ werden von den KVen automatisch zugesetzt und orientieren sich den Kriterien, auch auch für die Vorhaltepauschale nach Nr. 03040 gelten. Für Hausarztpraxen empfiehlt sich höchstens eine Kontrolle, ob die Anzahl der Versorgungspauschalen-Patienten mit der Anzahl entsprechend abgeleiteten EBM-Zuschläge zusammenpasst und ob eine korrekte Einstufung erfolgt ist. |
