Neue Versorgungspauschale: Details zum Zuschlag Nr. 03110 für intensive Betreuung

Nach den gesetzlichen Vorgaben soll die ab dem 01.07.2026 kommende EBM-Versorgungspauschale nicht abgerechnet werden können, wenn die in Betracht kommenden Patienten einen intensiven Betreuungsbedarf haben. Diese Vorgabe hat der Bewertungsausschuss durch die Aufnahme der Nr. 03110 in den EBM umgesetzt: Hausärzte können bei Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal nach der Abrechnung der Nr. 03100 die Nr. 03110 als Zuschlag zur Nr. 03100 berechnen. Der Grund ist, dass im Folgequartal nach der Abrechnung der Versorgungspauschale (Nr. 03100), die ja als „Halbjahrespauschale“ konzipiert wurde, weder diese Position selbst erneut abgerechnet werden darf noch die herkömmliche Versichertenpauschale nach Nr. 03000.

Die Voraussetzung: intensiver Betreuungsbedarf

Was unter dem Begriff „intensiver Betreuungsbedarf“ zu verstehen ist, ist im EBM nicht geregelt. Die Entscheidung darüber, ob der Patient im Folgequartal der Abrechnung der Nr. 03100 intensiv betreut werden muss, liegt beim behandelnden Arzt. Beispiele für einen solchen „intensiven Betreuungsbedarf“ finden Sie im AAA-Beitrag „EBM-Nr. 03110: Was ist unter ‚intensivem Betreuungsbedarf‘ zu verstehen?“ (siehe Seite 4 dieser Ausgabe).

Die neue Nr. 03110

Die neue Nr. 03110 kann nur von der Hausarztpraxis berechnet werden, die im Vorquartal bei dem betreffenden Patienten auch die Nr. 03100, also die „einfache Versorgungspauschale“ berechnet hat. Kurz gesagt: Ohne die Nr. 03100 im Vorquartal ist innerhalb der Hausarztpraxis keine Abrechnung der Nr. 03110 im aktuellen Quartal möglich! Wie die Nr. 03100 ist auch die neue Nr. 03110 nur einmal im Behandlungsfall (im Quartal der Behandlung) und höchstens zweimal im Krankheitsfall (innerhalb von vier Quartalen) berechnungsfähig. Voraussetzung ist weiter entweder ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) oder ein APK im Rahmen einer Videosprechstunde. Die Bewertung beträgt für Versicherte ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr 152 Punkte, für Versicherte ab Beginn des 55. Lebensjahres bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 173 Punkte.

Die KVen – und wohl auch die Praxisverwaltungssysteme (PVS) – werden den Zuschlag für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr mit der Nr. 03113, den Zuschlag für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr mit der Nr. 03114 umsetzen. Auf die Nr. 03110 erhalten Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), in denen nur Hausärzte tätig sind, einen Aufschlag von 11 Prozent.

* Orientierungspunktwert 2026: 12,7404 Cent

Die Abrechnungsausschlüsse

Wie bei der Versorgungspauschale Nr. 03100 können im Behandlungsfall neben der Nr. 03100 weder die Versichertenpauschale nach Nr. 03000 noch die Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220/03221 berechnet werden.

Ebenfalls wie bei der Versorgungspauschale sind die folgenden EBM-Nrn. für die Behandlung desselben Patienten von demselben Vertragsarzt, der im Vorquartal die Nr. 03100 berechnet hat, nicht berechnungsfähig:

• Nr. 01430 (Verwaltungskomplex)

• Nr. 01431 (ePA-Zuschlag zu den Nrn. 01430, 01435 und 01820)

• Nr. 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale)

• Nrn. 01437, 01700, 01701, 12222 bis 12224, 37314 und 37714 (für die meisten Hausärzte nicht relevant)

Alle übrigen Abrechnungspositionen, insbesondere Gespräche und Sonografien, können auch neben der Nr. 03110 berechnet werden.

Die Begrenzungsregelung

Die Nr. 03110 kann nicht unbegrenzt abgerechnet werden. Vielmehr ist die Häufigkeit der Abrechnung der Nr. 03110 auf 8 Prozent der Behandlungsfälle begrenzt (ggf. kaufmännisch gerundet), für die im Vorquartal die Nr. 03100 abgerechnet worden war.