08.04.2026 · Fachbeitrag · EBM 2026

Neue Versorgungspauschale: Abrechnungsbesonderheiten und -ausschlüsse

Bei der Abrechnung der neuen Versorgungspauschale, die ab dem 01.07.2026 mit der EBM-Nr. 03100 startet, sind einige Besonderheiten und Abrechnungsausschlüsse zu beachten. Insbesondere der unübliche Abrechnungsrhythmus mit der Gültigkeit für zwei statt einem Quartal hat Folgen.

Allgemeine Rahmenbedingungen für die Abrechnung

Die EBM-Nr. 03100 entspricht dem Leistungsinhalt der Versichertenpauschale und ersetzt die Berechnung

der Versichertenpauschale nach Nr. 03000,

den Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220/03221 und

des Zuschlags für den Medikationsplan nach Nr. 03222.

Die Nr. 03100 ist konzipiert als Halbjahrespauschale und umfasst somit die Behandlung für zwei Quartale. Die Nrn. 03000, 03220, 03221 und 03222 können daher im Behandlungsfall und im Folgequartal nicht berechnet werden, wenn die Nr. 03100 abgerechnet wird. Die Versorgungspauschale

für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr wird von der KV (und dem Praxisverwaltungssystem [PVS]) in der Abrechnung in die Nr. 03103,

für Patienten mit Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr in die Nr. 03104 umgesetzt.

Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), in denen nur Hausärzte tätig sind, erhalten einen Aufschlag auf die neue Versorgungspauschale. Dieser Aufschlag beträgt allerdings

statt 22,5 Prozent wie bei der Versichertenpauschale nach Nr. 03000

lediglich 11 Prozent für die Nrn. 03103 und 03104.

Die Nr. 03100 ist auch bei einem Arzt-Patienten-Kontakt (APK) im Rahmen einer Videosprechstunde berechnungsfähig, allerdings mit einem Abschlag von 10 Prozent (bzw. 20 Prozent auf die Zuschläge nach den Nrn. 03043 bis 03045).

Der Abrechnungsrhythmus

Die Nr. 03100 ist nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall (= aktuelles Quartal und die drei Folgequartale). Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss jedoch mindestens ein persönlicher APK im Krankheitsfall stattgefunden haben.

Die Nr. 03100 kann auch dann berechnet werden, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der Nr. 03100 und dem Quartal der erneuten Berechnung der Nr. 03100 mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen APK liegen.

Beispiel zum Abrechnungsrhythmus:

Quartal III/2026: Abrechnung Nr. 03100

Quartale IV/2026 bis II/2027: kein persönlicher APK

Lösung: In Quartal III/2027 ist eine Abrechnung der Nr. 03100 möglich

Hat ein persönlicher APK vor mehr als drei Quartalen stattgefunden, ist die Abrechnung der Nr. 03100 erst wieder möglich, wenn die 4-3-2-Vorgabe gemäß der EBM-Chronikerdefinition erneut erfüllt ist.

Die Abrechnungsausschlüsse

Die Nr. 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer einzigen Vertragsarztpraxis und auch im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.

Im Quartal der Berechnung der Nr. 03100 sowie im Folgequartal sind die folgenden EBM-Nrn. für die Behandlung desselben Patienten von demselben Vertragsarzt, der die Nr. 03100 berechnet hat, nicht berechnungsfähig:

Nr. 01430 (Verwaltungskomplex)

Nr. 01431 (ePA-Zuschlag zu den Nrn. 01430, 01435 und 01820)

Nr. 01435 (Haus-Fachärztliche Bereitschaftspauschale)

sowie die – für die meisten Hausärzte nicht relevanten –

Nrn. 01437, 01700, 01701, 12222 bis 12224, 37314 und 37714.

Zudem ist die Nr. 03100 nicht neben den folgenden Abrechnungspositionen berechnungsfähig:

Nr. 01436 (Konsultationspauschale)

Nrn. 38200 und 38205 (Zuschläge bei MFA-Besuchen)

Nrn. 03360 und 03362 (Geriatrieleistungen)

Nrn. 03370 bis 03373 (Leistungen der Palliativmedizin)

EBM-Nrn. des Kapitels 37 (u. a. Pflegeheimbetreuung)

Der Abrechnungsausschluss „nicht neben“ regelt den Ausschluss der Nebeneinanderberechnung in einer Sitzung. Im Zusammenhang mit Kontakten zu anderen Zeiten können diese EBM-Positionen sehr wohl berechnet werden.

Die unverändert abrechnungsfähigen Leistungen

Alle übrigen Abrechnungspositionen des EBM sind sowohl im Quartal der Abrechnung der Nr. 03100 als auch im Folgequartal berechnungsfähig. Das gilt insbesondere für die folgenden EBM-Positionen

Nr. 03230 (ärztliches Gespräch),

Nr. 35100 (Differentialdiagnostische Klärung Psychosomatik)

Nr. 35110 (Verbale Intervention Psychosomatik)

Nr. 33042 (Sonografie Abdomen)

Nr. 03330 (Spirometrie)

Nrn. 03360, 03362 (Geriatrie) – nur nicht neben (d. h. nicht in der einer Sitzung neben) Nr. 03100.

Inanspruchnahme anderer Hausarztpraxen sowie Hausarztwechsel

Andere Hausarztpraxen können wie bisher im selben und/oder im Folgequartal die Versichertenpauschale ohne Abschläge abrechnen, z. B. im Vertretungsfall oder bei einem Hausarztwechsel.

Die Chronikerpauschalen gemäß den Nrn. 03220/03221 können jedoch durch andere Hausärzte nicht berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat. Dies gilt sowohl für das Quartal der Berechnung der Versorgungspauschale als auch für das Folgequartal.

Beispiel: Hausarztwechsel Versorgungspauschale-Patient in Quartal IV/2026

Quartal IV/2026: Persönlicher APK – Abrechnung nur der Versichertenpauschale (keine Chronikerpauschale möglich, da die Abrechnung der Nr. 03100 durch vorherigen Hausarzt im Vorquartal erfolgte)

Quartal I/2027: Persönlicher APK – Keine Abrechnung Nr. 03100, da 4-3-2-Vorgabe durch die die neue Hausarztpraxis nicht erfüllt ist.

Daher können die Versichertenpauschale und auch die Chronikerpauschale berechnet werden. Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt nämlich auch dann vor, wenn zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung die Nr. 03100 berechnet wurde.

Quartal II/2027: Persönlicher APK – Abrechnung Nr. 03100 durch die neue Praxis, da die 4-3-2-Vorgabe nun auch durch diese erfüllt ist.

Besondere Kennzeichnungen im Folgequartal der Berechnung der Nr. 03100

Durch den Bezug der Versorgungspauschale auf zwei statt einem Quartal, sind für andere Restriktionen und Nebenbedingungen zusätzliche Kennzeichnungen vorzunehmen. So müssen

Behandlungsfälle mit einem persönlichen APK im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale künftig mit der Nr. 88230,

Behandlungsfälle mit einem APK im Rahmen einer Videosprechstunde im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale mit der Nr. 88220 gekennzeichnet werden.

PRAXISTIPP — Durch diese Vorgehensweise soll eine korrekte Fallzählung u. a. für die Berechnung des Gesprächsbudgets nach Nr. 03230, der Vorhaltepauschale und des Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus gewährleistet werden. Für alle drei EBM-Positionen gilt: Je mehr Fälle, desto günstiger sind die finanziellen Auswirkungen für Ihre Hausarztpraxis. Achten Sie daher auf die konsequente Kennzeichnung.

Weiterführender Hinweis