26.02.2015 · Fachbeitrag · Direktverträge

Selektivverträge: Vergütungslücke bei Zuschlagsziffern und Sachkostenpauschalen

von Rechtsanwalt Prof. Dr. Martin Stellpflug, Dierks + Bohle Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin (www.db-law.de)

| Noch immer erfolgt die ambulante Versorgung ganz überwiegend im Kollektivvertragssystem. Der Gesetzgeber ermöglicht jedoch seit vielen Jahren den Abschluss sogenannter Selektivverträge. In unterschiedlichster Ausgestaltung wird dabei den Krankenkassen und einzelnen Ärzten, Ärztegemeinschaften oder Berufsverbänden über Direktverträge die Möglichkeit eingeräumt, außerhalb des Kollektivvertragssystems die ärztliche Leistung und ihre Vergütung individuell zu regeln. Schwierigkeiten entstehen häufig dann, wenn die Behandlung eines Patienten teilweise im Rahmen des Selektivvertrags und zu einem anderen, häufig auch überwiegenden Teil im Rahmen des Kollektivvertrags erfolgen soll. |

Vertragsübergreifende Leistungserbringung oft schwierig

Wird beispielsweise ein Patient ganz regelmäßig betreut und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abgerechnet, so kann sich die Frage stellen, ob über die Abrechnung von Pauschalen und Grundziffern vielleicht auch Leistungen abgegolten sind, die isoliert im Rahmen eines Selektivvertrags zusätzlich mit einer einzelnen Krankenkasse abgerechnet werden könnten.

Problematisch ist auch die Situation, in der eine spezielle Ziffer zwar über den Selektivvertrag abgerechnet werden kann (häufig mit besserer Vergütung als im Regelsystem), dieser Vertrag aber - anders als der EBM - auf diese Ziffer bezogene Zuschlagsziffern und Sachkostenpauschalen nicht vorsieht. Mit diesem Fall hatte sich das Sozialgericht (SG) Düsseldorf zu beschäftigen, da sich die dortige KV geweigert hatte, Zuschläge und Sachkostenpauschalen einiger Internisten zu vergüten, wenn die in Bezug genommene Grundziffer nicht ebenfalls gegenüber der KV abgerechnet wurde.