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Wirtschaftlichkeitsprüfung

Intensivere Prüfungen der Behandlungs- und Verordnungsweise durch das GMG?

Eine der tiefgreifendsten Änderungen des zum1. Januar 2004 in Kraft tretenden Gesetzes zur Modernisierung dergesetzlichen Krankenversicherung – kurz GMG – betrifft den§ 106 SGB V, der die Durchführung derWirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichenVersorgung regelt. Zusätzlich wurde noch der § 106a SGB Vangehängt, der die Durchführung vonPlausibilitätsprüfungen sowie die sachlich- rechnerischePrüfung zum Inhalt hat.

Neue Zusammensetzung der Prüfgremien per Gesetz

Während bislang in § 106 des SGB V unterAbsatz 4 in fünf Zeilen die Vorgaben zur Bildung derPrüfgremien bei den KVen zu finden waren, regelt der Gesetzgebernunmehr mit über 40 Zeilen (§ 106 Abs. 4 und 4a) detailliertdie Bildung der Prüfgremien. Schon daraus kann geschlossen werden,welche Bedeutung der Gesetzgeber offensichtlich der Prüfung derBehandlungs- und Verordnungsweise der Ärzte zumisst.

Unparteiischer Vorsitzender des Prüfgremiums soll Neutralität gewährleisten

Neu ist, dass die„Prüfbehörde“ – weiterhin bestehend auseinem Prüfungs- und einem Beschwerdeausschuss – bei einereigenständigen Geschäftsstelle angesiedelt wird. Wie bisherauch bestehen die Prüfgremien aus Vertretern der KVen und derKrankenkassen in gleicher Zahl. Den Vorsitz wird aber künftig– auch das ist neu – ein unparteiischer Vorsitzender haben.Auf die Person des unparteiischen Vorsitzenden müssen sich dieKVen und die Verbände der Krankenkassen einigen, ansonsten wirddieser von einer Aufsichtsbehörde eingesetzt. Bislang hattejeweils abwechselnd ein Vertreter der Ärzte- und ein Vertreter derKrankenkassenseite den Vorsitz. Bei Stimmengleichheit gab und gibt auchzukünftig die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

Aus mehreren KVen wurde in der Vergangenheitberichtet, dass – insbesondere bei Prüfungen derVerordnungsweise zur Feststellung eines sonstigen Schadens – dieStimme des Vorsitzenden den Ausschlag gab.

Wichtig: Nach demGesetz haben die neu zu bildenden Prüfgremien ihre Tätigkeitab 2004 aufzunehmen und müssen damit auch Prüfungenzurückliegender Quartale „nach neuem Recht“durchführen. Ob es allerdings in den KVen gelingen wird, dieGeschäftsstellen mit den eigenständigen Prüfgremienfristgerecht einzurichten, kann bezweifelt werden.

Konsequenzen für den Vertragsarzt

Die Neugestaltung des Prüfwesens durch dasGMG hat in erster Linie Auswirkungen auf die Krankenkassen und dieKVen, weil diese mit der Neubildung der Geschäftsstelle zurDurchführung der Prüfungen unter erheblichem Zeitdruckstehen. Für den einzelnen Vertragsarzt ändert sich nur wenig,denn für diesen dürfte es zweitrangig sein, auf welchergesetzlichen Grundlage der Prüfungsausschuss handelt, vor dem ersich zu verantworten hat.

Besser ist es da schon, möglichst erst garnicht vor einem Prüfgremium erscheinen zu müssen, da einderartiges Verfahren immer mit Unannehmlichkeiten verbunden ist, ganzzu schweigen von den möglichen Regressen. Allerdings wird es sichnicht in allen Fällen vermeiden lassen, dass die Abrechnungen bzw.Verordnungen genauer ins Visier genommen werden, da letztlich jederniedergelassene Arzt von der nach wie vor möglichenStichprobenprüfung (siehe unten) betroffen sein kann.

Prüfungen der Behandlungsweise

Grundsätzlich muss zwischen einerPrüfung der Verordnungsweise einerseits und der Behandlungsweiseandererseits unterschieden werden. Bei der Prüfung derBehandlungsweise wird die gesamte mit der Quartalsabrechnungeingereichte Honoraranforderung – das heißt alleabgerechneten EBM- Positionen – geprüft.Abrechnungsbegrenzungen, wie sie durch dieHonorarverteilungsmaßstäbe der KVen bestehen, kommen erstdanach zur Anwendung.

Bislang war die häufigste Prüfungsartdie Prüfung nach Durchschnittswerten. Dabei wurde die Anzahl dervon jedem Arzt abgerechneten Leistungspositionen mit dem Durchschnittder Fachgruppe verglichen. Ab einer bestimmten prozentualenÜberschreitung wurde geprüft und gegebenenfalls ein Regressausgesprochen, wenn die Überschreitungen nicht durchPraxisbesonderheiten plausibel dargelegt werden konnten.

Prüfung nach Durchschnittswerten kann regional vereinbart werden

Diese Prüfung nach Durchschnittswerten istvom GMG nicht mehr vorgesehen. Das Gesetz räumt allerdings in§ 106 Abs. 2 SGB V den Krankenkassen und den KVen dieMöglichkeit ein, diese Prüfung nach Durchschnittswertenweiterhin zu vereinbaren. Es ist davon auszugehen, dass die KVen unddie Krankenkassen von dieser Möglichkeit weiterhin Gebrauch machenwerden.

Stärkere Gewichtung der Stichprobenprüfungen

Eine stärkere Gewichtung wird künftigbei der Prüfung der Behandlungsweise den Stichprobenprüfungenzukommen, die bislang nur von einigen KVen durchgeführt wurden.Jetzt sieht das Gesetz (§ 106 Abs. 4 b SGB V) ausdrücklichvor, dass die KVen und die Krankenkassen haftbar gemacht werden, wennWirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfangdurchgeführt werden. Somit ist davon auszugehen, dass dieStichprobenprüfungen bundesweit in allen KVen bis zur gesetzlichvorgeschriebenen Höhe – nämlich zwei Prozent derÄrzte je Quartal – durchgeführt werden. Das bedeutet,dass in einem Jahr acht Prozent der Ärzte geprüft werden unddass – rein statistisch – jeder Arzt innerhalb von 12½ Jahren einmal mit einer Stichprobenprüfung rechnen muss.

Mit der Durchführung vonStichprobenprüfungen sollen offensichtlich auch solche Ärzteeinbezogen werden, die bei den sonstigen Prüfungen derAbrechnungen (Durchschnittswerte, Zeitprofile) niemals auffälligwerden.

GMG schreibt Prüfung der Abrechnung nach Zeitprofilen vor

Ausdrücklich verlangt das Gesetzaußerdem eine Prüfung der Abrechnung nach Zeitprofilen. DieVorgaben dazu finden sich in dem neu eingeführten § 106 a SGBV.

Die Prüfung nach Zeitprofilen mit Festlegungeines Zeitrahmens für das pro Tag höchstens abrechenbareLeistungsvolumen ist allerdings nicht neu. Schon jetzt führen diemeisten KVen auf der Basis von Zeitprofillisten tages- undquartalsbezogene Prüfungen durch. Bei dieser Prüfungsart wirdfür jede Leistung eine bestimmte minimale „Arztzeit“festgelegt. Ergibt die Addition aller Arztzeiten bezogen auf deneinzelnen Tag oder auch andere Zeiträume (Woche, Monat, Quartal)unplausible Leistungsmengen, wird der Arzt einer detailliertenPrüfung unterzogen.

Prüfung der Verordnungsweise

Auch bei der Prüfung der Verordnungsweise istdavon auszugehen, dass die nach dem Gesetz bestehende„Option“ der Prüfung nach Durchschnittswerten erhaltenbleibt. Bereits jetzt ist absehbar, dass es in 2004 bei derRichtgrößenprüfung erhebliche Schwierigkeiten gebenwird, da die alten Richtgrößen auf Grund neuer gesetzlicherVorgaben wohl kaum noch Anwendung finden können. Durch denAusschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel und durch dieneue Preisverordnung für verschreibungspflichtige Arzneimittelwerden sich in vielen Arztgruppen ganz andere Verordnungswerte ergeben,so dass die alten Richtgrößen nicht mehr maßgebendsein können, weil deren Berechnung auf einer anderen Basis beruhte.

Derzeit werden aber in den PrüfgremienRichtgrößenprüfungen nur für die vergangenen Jahredurchgeführt, die Prüfung des Jahres 2004 kann erst ab 2005erfolgen.

Bei der Prüfung der Verordnungen nachRichtgrößen hat zwischen 15 und 25 ProzentÜberschreitung eine Beratung des Vertragsarztes zu erfolgen, beieiner Überschreitung ab 25 Prozent ist derÜberschreitungsbetrag zu erstatten, falls dieser nicht durchPraxisbesonderheiten plausibel erläutert werden kann.

Auch die Stichprobenprüfung in Höhe vonzwei Prozent der Ärzte je Quartal wird bei der Prüfung derVerordnungsweise Anwendung finden. Aber: Zur Durchführung derStichprobenprüfungen muss die KassenärztlicheBundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassengemeinsam Richtlinien vereinbaren. Deswegen ist mit einerflächendeckenden Durchführung der Stichprobenprüfung derVerordnungsweise ab Januar 2004 nicht zu rechnen. Dennoch gilt es, sichbereits jetzt darauf einzustellen, weil eine relativ hoheWahrscheinlichkeit besteht, in absehbarer Zeit in eineStichprobenprüfung – auch bei völlig unauffälligemAbrechnungs- und Verordnungsverhalten – zu geraten.

Fazit: Die derzeit inder Standespresse breit dargestellte Neugestaltung der Prüfgremienist für den einzelnen Vertragsarzt weniger relevant. Im Einzelfallkönnte sich aber die Besetzung der Prüfgremien mit einemunparteiischen Vorsitzenden als hilfreich erweisen, um zu einemsachgerechten Ergebnis zu kommen.

Bei der Durchführung der Prüfungen wirdsich zwar einiges ändern, von essenziellen Neuerungen kann abernicht die Rede sein. Die wichtigste Änderung dürfte sein,dass die Stichprobenprüfungen künftig intensiver als bishererfolgen werden.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 12/2003, Seite 4

Quelle: Ausgabe 12 / 2003 | Seite 4 | ID 100229