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01.11.2006 | Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz – AVWG

Bonus-Malus-Vereinbarungen auf Bundesebene liegen vor – die Konsequenzen

von Rechtsanwalt Dr. Ronny Hildebrandt, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Bei den Ärzteprotesten im Frühjahr dieses Jahres standen drei Themen im Mittelpunkt: Die unzureichende Vergütung, die ausufernde Bürokratie und die Bonus-Malus-Regelung. Während die Vergütungssituation der Ärzte durch die Diskussionen um die Gesundheitsreform und die Umsetzung des Eckpunktpapiers in aller Munde blieb, wurde es in den vergangenen Monaten um die Bonus-Malus-Regelung recht still. Dies dürfte sich jetzt ändern: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die Ausgestaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Bonus-Malus-Regelung vereinbart. Obgleich die Vereinbarung noch nicht veröffentlicht und damit bislang nicht in Kraft getreten ist, erlaubt sie doch eine erste Einschätzung, was auf Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2007 zukommt. 

Vorgaben des AVWG zur Malus-Regelung

Durch das am 1. Mai 2006 in Kraft getretene Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) wurden die Vertragspartner auf Bundesebene gemäß § 84 Abs. 7a Satz 1 SGB V verpflichtet, erstmals bis zum 30. September 2006 für 2007 für Gruppen von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit festzulegen, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise ergeben (wir berichteten in der März- und der Juni-Ausgabe 2006). Nach der Intention des Gesetzgebers sollten die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit auf Grundlage der DDD (defined daily doses) festgelegt werden.  

Umsetzung der Bonus-Malus-Regelung zum 1. Januar 2007

In der nunmehr vorliegenden Vereinbarung (Stand: 19. September 2006) haben die Vertragspartner auf Bundesebene für das Jahr 2007 insgesamt sieben Wirkstoffgruppen ausgewählt, auf die die Bonus-Malus-Regelung Anwendung findet. Diese sieben Wirkstoffgruppen machen einen Verordnungsanteil von 9,5 Prozent nach DDD-Volumen und 12,34 Prozent nach Umsatz aus. Betroffen sind Statine, Protonenpumpenhemmer, selektive Betablocker, Alpha-Rezeptorenblocker, selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI), Bisphosphonate und Triptane. 

 

Für diese sieben Wirkstoffgruppen haben die Vertragspartner zunächst eine Leitsubstanz definiert (siehe Tabelle auf Seite 2). Auf Basis der Verordnungsdaten aus dem ersten Halbjahr 2006 haben KBV und Kassen für jeden der 17 KV-Bezirke das Verordnungsvolumen nach DDD, den Verordnungsanteil der Leitsubstanz nach DDD und die Durchschnittskosten je DDD auf Grundlage der Apothekenverkaufspreise (Preisstand: 1. September 2006) ermittelt. 

 

Ziel ist es nun, dass sich die Vertragsärzte beim Verordnungsanteil der Leitsubstanz dem dritthöchsten und bei den Durchschnittskosten je DDD dem drittniedrigsten KV-Ergebnis um mindestens ein Drittel im Vergleich zu den Werten ihrer eigenen KV im 1. Halbjahr 2006 nähern. Abweichend von diesem Mindestziel können die Vertragspartner auf KV-Ebene allerdings vorsehen, dass die Annäherung an die Zielwerte im Jahre 2007 stärker erfolgen soll (zum Beispiel um die Hälfte). Hat ein KV-Bezirk die Zielwerte auf Basis der Daten des ersten Halbjahres 2006 bereits erreicht oder sogar übertroffen, lautet das Ziel, die Ausgangswerte arztindividuell einzuhalten.  

Tabellarische Gegenüberstellung und Auswertung

In der nachfolgenden Tabelle werden die Zielwerte hinsichtlich der Verordnung der Leitsubstanz und der Durchschnittskosten je DDD aufgeführt. Diese werden zur Veranschaulichung den Ausgangswerten der KV-Bezirke Bayern und Berlin im 1. Halbjahr 2006 gegenüber gestellt. Die Klammern enthalten die daraus resultierenden Mindestzielvorgaben für 2007 in diesen KV-Bezirken, die sich bei einer Annäherung des Zielwertes um ein Drittel ergeben. 

 

Zielwerte bei der Verordnung der Leitsubstanz und der Durchschnittskosten je DDD

Wirkstoffgruppe 

(Basis: GAmSi 

1. Halbjahr 2006) 

Festgelegte 

Leitsubstanz 

Drittbester VO-Anteil Leitsubstanz  

Bayern:  

VO-Anteil 

Leitsubstanz 

(Ziel)  

Berlin:  

VO-Anteil 

Leitsubstanz 

(Ziel)  

Drittbeste Durchschnittskosten je DDD  

Bayern: Durch-schnittskosten je DDD 

(Ziel)  

Berlin: Durchschnittskosten je DDD  

(Ziel)  

Statine 

Simvastatin 

78,8 % 

73,6 % 

(75,3 %) 

72,80 % 

(74,80) % 

0,397 Euro 

0,42 Euro  

(0,412 Euro) 

0,414 Euro 

(0,408 Euro) 

Protonenpum-peninhibitoren 

Omeprazol 

67,9 % 

59,8 % 

(62,5) % 

50,70 %  

(56,40 %) 

1,158 Euro 

1,227 Euro  

(1,204 Euro) 

1,294 Euro 

(1,249 Euro) 

Betablocker 

Bisoprolol 

32,5 % 

(39,0 %)* 

18,21 % 

(22,90 %) 

0,403 Euro 

0,417 Euro 

(0,412 Euro) 

0,419 Euro 

(0,414 Euro) 

Alpha-Rezeptorenblocker 

Tamsulosin 

69,4 % 

66,9 % 

(67,7 %) 

64,1 % 

(65,9 %) 

0,735 Euro 

0,783 Euro 

(0,767 Euro) 

(0,733 Euro)* 

SSRI 

Citalopram 

17,8 % 

12,8 % 

(14,5 %) 

(17,8 %)* 

0,747 Euro 

0,775 Euro 

(0,766 Euro) 

(0,744 Euro)* 

Bisphosphonate 

Alendron-säure 

61,2 % 

59,2 % 

(59,9 %) 

57,6 % 

(58,8 %) 

1,531 Euro 

1,573 Euro 

(1,559 Euro) 

1,544 Euro 

(1,546 Euro) 

Triptane 

Sumatriptan 

27,7 % 

26,7 % 

(27,0 %) 

(29,0 %)* 

7,258 Euro 

(7,258 Euro) 

7,301 Euro 

(7,287 Euro) 

* In diesen Fällen gehörte die jeweilige KV bereits zu den besten drei KVen, so dass hier auf die Angabe des für die KV ermittelten Durchschnittswertes verzichtet werden kann. 

Die Malus-Regelung: Bedrohung für Ärzte?

Der Übersicht ist zu entnehmen, dass die Differenz zwischen den Ausgangswerten und den Zielwerten in Bezug auf die Durchschnittskosten je DDD marginal ist. In der Regel wird es daher aufgrund von Bonus-Malus nicht erforderlich sein, das Verordnungsverhalten grundlegend zu verändern – zumal die Preise vieler Arzneimittel im Zuge der Vereinbarung von Zuzahlungsbefreiungsgrenzen zum 1. November 2006 weiter gesunken sind.  

 

Dass die Unterschiede zwischen Ist- und Ziel-Werten in Bezug auf den Verordnungsanteil der Leitsubstanz bisweilen deutlicher ausfallen, hat keine negativen Konsequenzen. Denn die Vertragspartner auf Bundesebene haben festgelegt, dass in jedem Fall kein Malus zu zahlen ist, wenn die Durchschnittskosten je DDD eingehalten werden. Dann spielt es keine Rolle, ob die Leitsubstanzquote erreicht oder verfehlt wird. Es ist sogar möglich, dass ein Arzt überhaupt kein Präparat mit dem als Leitsubstanz eingeordneten Wirkstoff verordnet und trotzdem die Durchschnittskosten je DDD einhält. Dies ist zum Beispiel dann denkbar, wenn der Arzt überwiegend andere generisch verfügbare Wirkstoffe einer Wirkstoffgruppe verordnet (zum Beispiel preiswerte Metoprolol-Generika in der Wirkstoffgruppe der Betablocker). Für den Einsatz innovativer patentgeschützter Arzneimittel einer Wirkstoffgruppe in den Fällen, wo es therapeutisch notwendig ist (zum Beispiel bei Kontraindikationen, Nebenwirkungen etc.), dürfte Bonus-Malus ebenfalls ausreichend Spielräume belassen. 

 

Der Prüfungsausschuss darf – wie bereits erwähnt – einen Malus nur dann festsetzen, wenn der Arzt die Durchschnittskosten je DDD in einer Wirkstoffgruppe verfehlt. Ein Ausgleich mit Unterschreitungen in anderen Wirkstoffgruppen erfolgt nicht. Die Höhe der Überschreitung ergibt sich aus dem Vergleich des tatsächlichen Umsatzes des Arztes in einer Wirkstoffgruppe mit dem hypothetischen Umsatz bei Einhaltung der Durchschnittskosten, sofern der Arzt die Leitsubstanz-Quote erfüllt. Sollte der Arzt die Durchschnittskosten und die Leitsubstanz-Quote verfehlen, ist zu unterscheiden: Hätte der Arzt selbst bei Erfüllung der Leitsubstanzquote die Durchschnittskosten verfehlt, ist die Berechnung der Überschreitung dieselbe. Hätte er die Durchschnittskosten hingegen bei Erfüllung der Leitsubstanz-Quote eingehalten, berechnet sich die Überschreitung durch Vergleich des tatsächlichen Umsatzes mit dem hypothetischen Umsatz, der bei Erfüllung der Leitsubstanz-Quote angefallen wäre. 

Höhe des Malus

Stellt der Prüfungsausschuss eine Überschreitung der Durchschnittskosten von bis zu 10 Prozent fest, ist noch kein Malus zu zahlen. Bei höheren Überschreitungen sollen als Malus an die Krankenkassen gezahlt werden:  

  • 20 Prozent des Überschreitungsbetrags bei einer Überschreitung von 10 bis 20 Prozent,
  • 30 Prozent des Überschreitungsbetrags bei einer Überschreitung von 20 bis 30 Prozent und
  • 50 Prozent des Überschreitungsbetrags bei einer Überschreitung von über 30 Prozent der jeweiligen Überschreitung.

 

Werden die Durchschnittskosten je DDD in einer Wirkstoffgruppe auf KV-Ebene insgesamt eingehalten, ist ein Bonus an die KV zu zahlen, die diesen Bonus an die wirtschaftlich verordnenden, die Durchschnittskosten einhaltenden Ärzte verteilt.  

 

Die Vertragspartner auf KV-Ebene haben nunmehr bis zum 15. November 2006 Zeit, die Bundesvorgaben für das Jahr 2007 umzusetzen oder die Bonus-Malus-Regelung durch eigene Vereinbarungen abzulösen. Die Maßnahmen auf KV-Ebene müssen allerdings ebenso zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit geeignet sein und einen Ausgleich von Mehrkosten bei Nichteinhaltung der vereinbarten Ziele gewährleisten.  

Fazit

Die Bonus-Malus-Regelung ist kein Mengen-, sondern ein Preisbegrenzungsinstrument. Der Arzt soll in den sieben betroffenen Wirkstoffgruppen im Schnitt preiswert verordnen. Bonus-Malus ist unabhängig von der Anzahl der Patienten, die mit Arzneimitteln einer der genannten Wirkstoffgruppen behandelt werden. Höhere Verordnungskosten (Zähler) werden bei der Berechnung der Durchschnittskosten (Quotient) durch die Abgabe einer größeren Anzahl von Dosiereinheiten (Nenner) kompensiert. Das Morbiditätsrisiko liegt also dort, wo es hingehört – bei den Krankenkassen. 

 

Der Arzt kann entsprechend der therapeutischen Notwendigkeit im Einzelfall höher dosieren, ohne dass sich dies nachteilig auf sein „Bonus-Malus-Budget“ auswirkt. Wenn ein Arzt einem Patienten beispielsweise die dreifache Tagesdosis eines Wirkstoffes verordnet, stehen ihm hierfür die dreifachen Durchschnittskosten zur Verfügung. Höhere Wirkstärken bzw. die Verordnung von N3-Packungen tragen zur Senkung der Durchschnittskosten je DDD bei, da eine große Packung im Vergleich zum Preis überproportional mehr Dosiereinheiten enthält. Die Kosten je DDD sinken dadurch.  

 

Schließlich unterliegen die Arzneimittel, die der Bonus-Malus-Regelung unterfallen, ab 2007 nicht mehr der Richtgrößenprüfung. Sie werden vorab aus dem Gesamtverordnungsvolumen wie „amtliche Praxisbesonderheiten“ herausgerechnet. Das hat allerdings zu Folge, dass die Richtgrößen insbesondere für die Fachgruppen sinken werden, die von Bonus-Malus am stärksten betroffen sind. Und dies sind Hausärzte und Facharzt-Internisten. 

 

Quelle: Ausgabe 11 / 2006 | Seite 1 | ID 84601