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Abrechnungsbetrug

Strafrechtliche Vorwürfe gegen Ärzte: Konsequenzen und Verteidigungsstrategie

von Rechtsanwälten Jürgen Althaus undDr. Karl- Heinz Schnieder, Fachanwälte für Sozialrecht,Münster (www.rechtsanwaelte- moenig.de)

Es kommt immer wieder vor, dass Mediziner durchVeröffentlichungen im Zusammenhang mit betrügerischenAbrechnungen und sonstigen medizinrechtlichen Straftaten ingroßem Stil in den Blickpunkt der Öffentlichkeit geraten. Sowurden erst kürzlich von der AOK Niedersachsen massiveBetrugsvorwürfe erhoben: Danach soll jede fünfteärztliche Abrechnung fehlerhaft sein; zum Teil seien sogarLeistungen für bereits Verstorbene in Rechnung gestellt worden.

Es hat sehr häufig den Anschein, dass –teils durch ermittelnde Krankenkassen und teils durch dieBevölkerung – nahezu alle Mediziner oder aber alleÄrzte bestimmter Fachrichtungen „in einen Topfgeworfen“ werden. Über der Ärzteschaft liegt dann soetwas wie ein Pauschalverdacht. Leider ist es oft so, dass dieÄrzte wegen eines Betrugsvorwurfs am Pranger stehen, ohne dass dieErmittlungen und sich unter Umständen daran anschließendenGerichtsverfahren abgeschlossen sind. Erst im Anschluss daran kann manallgemein beurteilen, welches Ausmaß der „Skandal“tatsächlich hat. Beispiel: Betrachtet man den„Herzklappenskandal“, der 1984 seinen Ausgang nahm, sozeigt sich, dass von einem – seinerzeit zunächstangenommenen – flächendeckenden betrügerischenVerhalten der Ärzteschaft nicht die Rede sein konnte: Von etwa1.500 Ermittlungsverfahren, die die Staatsanwaltschaft damalseingeleitet hatte, führten noch nicht einmal fünf Prozent zueiner rechtskräftigen Verurteilung von Ärzten.

Richtiges Verhalten im Falle eines Betrugsvorwurfs

Sollte sich jedoch der Betrugsvorwurf gegeneinzelne Ärzte bestätigen, so müssen die betroffenenÄrzte mit strengsten Konsequenzen rechnen. So sieht zum Beispieldas Gesetz hierfür eine Geldstrafe sowie eine Freiheitsstrafe vonsechs Monaten bis zu fünf Jahren, in besonders schwerenFällen gar bis zu zehn Jahren vor. Auch drohen die Entziehung vonZulassung und Approbation. Daher sollten Ärzte einerseits wissen,wann der Tatbestand eines Abrechnungsbetruges erfüllt ist, um vonvornherein ein strafbares Verhalten vermeiden zu können.Andererseits sollten auch die Konsequenzen und verfahrensrechtlichenMöglichkeiten bekannt sein, wenn der Vorwurf einer Straftat– insbesondere eines Abrechnungsbetruges – erhoben wird.

Wann liegt ein Abrechnungsbetrug vor?

Ein Arzt begeht dann einen Abrechnungsbetrug, wenner wissentlich oder willentlich die Krankenkasse, die KV oder denPatienten täuscht, indem er eine nicht oder nicht in diesem Umfangerbrachte Leistung abrechnet, um dadurch einen Vermögensvorteil zuerlangen. Für die Strafbarkeit ist es keineswegs Voraussetzung,dass dem Arzt die Strafbarkeit seines Handelns bekannt ist. Ausreichendist vielmehr, dass er die Handlungen, die Voraussetzung für einenBetrug sind, bewusst vornimmt, um sich zu bereichern. DasStrafgesetzbuch spricht hier von einem vorsätzlichen Handeln.

Wenn allerdings der Arzt guten Gewissens davonausgeht, dass er seine Leistung tatsächlich erbracht hat und diesein der von ihm vorgenommenen Form abzurechnen ist, so fehlt es an einemVorsatz bzw. an der Bereicherungsabsicht. Der Arzt will niemandentäuschen. Ferner will er auch keine Vermögensschädigungder Krankenkasse durch eine ungerechtfertigte Vergütunghervorrufen. Schließlich hat der Arzt auch nicht das Bewusstsein,auf den Vermögensvorteil (Vergütung) kein Recht zu haben.

So verhalten Sie sich in einem Ermittlungs- bzw. Strafverfahren

Sobald die Ermittlungsbehörden – alsoStaatsanwaltschaft und Kriminalpolizei – den Verdacht desVorliegens einer strafbaren Handlung haben, wird gegen den betroffenenArzt ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Einderartiges Ermittlungsverfahren ist oft sehr unangenehm, zumal indessen Rahmen häufig Haus- und Praxisdurchsuchungen sowieBeschlagnahmen von Patientenkarteikarten und Praxiscomputern erfolgen.Dabei wird nicht gerade darauf Rücksicht genommen, ob dasWartezimmer der Praxis gut besucht ist oder nicht.

Wer von einem strafrechtlichenErmittlungsverfahren betroffen ist, wird schnell mer- ken, dass einederartige Situation einen erheblichen Einschnitt in das private undberufliche Leben darstellt und dass man von dieser Situation sehrschnell überfordert werden kann. Aus diesem Grunde werdennachfolgend einige wichtige Verhaltenshinweise und Empfehlungengegeben. Diese beziehen sich ausschließlich auf dasstrafrechtliche Ermittlungsverfahren, und zwar unabhängig von demerhobenen strafrechtlichen Vorwurf.

1. Ruhe bewahren

Bewahren Sie Ruhe! Ein „kopfloser“ Beschuldigter ist der denkbar schlechteste Anwalt in eigener Sache.

2. Versierten Rechtsanwalt einschalten

Schalten Sie unverzüglich nach Bekanntwerdendes erhobenen Vorwurfs einen Rechtsanwalt ein. Dieser sollte sich nichtnur im Strafrecht, sondern darüber hinaus auch mit denvertragsärztlichen Zusammenhängen auskennen. Auf Grund derpersönlichen und beruflichen Anspannung und wegen der Risikenmöglicher Fehler ist dringend davon abzuraten, sich selbst zuverteidigen.

3. Zunächst keine Angaben zum erhobenen Vorwurf machen

Schweigen ist zunächst die besteVerteidigung. Über die persönlichen Angaben hinaus solltengegenüber den Ermittlungsbehörden keine Angaben gemachtwerden – insbesondere keine zum erhobenen Vorwurf. Ein falschesHarmonisierungsbedürfnis gegenüber denErmittlungsbehörden ist unangebracht. Jede zur Sache gemachteAngabe kann im Zweifel gegen den Arzt verwendet werden. Das Recht, zuden erhobenen Beschuldigungen zu schweigen, ist in derStrafprozessordnung niedergelegt. Grundsätzlich darf einemBeschuldigten aus seinem Schweigen kein Nachteil erwachsen.

Der Ladung zu einer polizeilichen Vernehmungsollte – zumindest so lange kein Verteidiger beauftragt wurde– nicht Folge geleistet werden. Es besteht keine Verpflichtung,einer derartigen Ladung nachzukommen. Die Berufung auf dasAussageverweigerungsrecht ist anzuraten.

4. Zurückhaltung bei polizeilichen Durchsuchungen

Im Falle einer polizeilichen Durchsuchung derPraxis empfiehlt es sich, den Dialog mit den Ermittlern soweit wiemöglich zu vermeiden. Auch sollten dabei keine Unterlagenfreiwillig herausgegeben werden. Wer zu sehr mit den Ermittlernkooperiert, erregt dadurch oft mehr Verdacht, als dass er sichentlastet.

5. Rechte zur Einsicht in Unterlagen und Akten wahrnehmen

In § 107 Straf- Prozess- Ordnung (StPO) istdas Recht auf Aushändigung eines genauen Verzeichnissessämtlicher eventuell sichergestellter Unterlagen(Patientenkarteikarte) und Gegenstände (Computer undÄhnliches) niedergelegt. Auf dieses Verzeichnis sollte bestandenwerden.

Das Recht auf Akteneinsicht ist in § 147 Abs.1 StPO normiert und kann nur über den Verteidiger geltend gemachtwerden. Allein dieser Umstand sollte bereits ein zwingendes Argumentfür die Einschaltung eines Verteidigers sein.

6. Einstellung des Verfahrens anstreben

Gemeinsam mit dem Verteidiger ist zu prüfen,ob und inwieweit überhaupt eine Einlassung zur Sache – alsozum erhobenen Vorwurf – abgegeben werden sollte. Dies hängtim Wesentlichen von dem Inhalt der Ermittlungsakte und dem Stand derErmittlungen ab. Unter Umständen kann es sachgerechter sein, sichzu dem erhobenen Vorwurf auch schriftlich nicht zu äußern.Wenn der Inhalt der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte jedochergibt, dass das Verfahren in eine für den Arzt ungünstigeRichtung läuft, kann die Abgabe einer schriftlichen Einlassungauch vorteilhaft sein.

Als oberstes Ziel einer gemeinsamen Verteidigungmuss die Einstellung gemäß § 170 Abs. 2 StPO stehen.Bei dieser Einstellung wird von der Staatsanwaltschaft ein„hinreichender Tatverdacht“ verneint. Demgegenüberkann bereits eine Einstellung gemäß § 153 a StPO– also eine Einstellung gegen Weisungen und Auflagen(Geldbuße) – erhebliche Nachteile mit sich bringen. EineEinstellung gemäß § 153 a gegen eine Geldauflage setzteinen hinreichenden Tatverdacht voraus. Es verbleibt somit einSchuldvorwurf. Dies kann präjudizierende Auswirkungen haben undDisziplinar- , Zulassungsentziehungs- undApprobationsentziehungsverfahren nach sich ziehen (siehe unten). Injedem Falle ist aber selbstverständlich eine Einstellung desVerfahrens gemäß § 153 a StPO vorteilhafter als eineAnklageerhebung und die sich möglicherweise darananschließende öffentliche Hauptverhandlung vor demStrafgericht.

Gefahr auch durch nicht- strafrechtliche Verfahren

Neben der strafrechtlichen Relevanz sind auch dieweiteren Aspekte, die sich aus dem Vorwurf eines Abrechnungsbetrugsergeben, nicht aus den Augen zu verlieren. Auch die KV, dieKrankenkassen und die Approbationsbehörde werden Verfahrenaufnehmen. Hier ist eine detaillierte Kenntnis der unterschiedlichenVerfahren und eine Koordination dringend erforderlich.

1. KV- Honorarberichtigungsverfahren

In den Fällen, in denen durchstrafrechtliches Verhalten Honorarschäden bei denKostenträgern bzw. bei der KV entstanden sind, wird die KV diebetroffenen Honorarbescheide aufheben und einen entsprechendenHonorarrückforderungsbetrag festsetzen. In diesen Fällen giltes, sehr dezidiert in die Verhandlungen mit der KV einzusteigen, um denmöglichen Rückforderungsbetrag zu ermitteln. Gegenüberden Kostenträgern haben die KVen die Gewähr dafürübernommen, dass die Abrechnungen der Vertragsärzteordnungsgemäß sind. Damit besteht für die KV eineVerpflichtung zur Honorarrückführung an dieKostenträger. Allerdings ist in der Praxis festzustellen, dass dieHonorarrückforderungen der Kostenträger oft weitüberzogen sind.

2. Berufsgerichtsverfahren

Erfährt eine Ärztekammer von einemstaatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren oder deckt sie durcheigene Ermittlungen einen Abrechnungsbetrug auf, so wird der Vorstandbeschließen, ein berufsgerichtliches Verfahren zu beantragen.Hierfür gibt es eine eigene Gerichtsbarkeit, die in der Regelentweder bei den Verwaltungsgerichten oder bei den Landgerichtenangesiedelt ist. Gemäß § 1 Abs. 1 MusterberufsordnungÄrzte ist der ärztliche Beruf mit besonderen Berufspflichtenverbunden. Insbesondere ist demnach der Arzt verpflichtet, dem ihm imZusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen.

Als Sanktionen sieht das Berufsgerichtsverfahrenzunächst die weniger einschneidenden Maßnahmen einerVerwarnung oder eines Verweises vor. Es können jedoch auchempfindliche Maßnahmen ausgesprochen werden – zum BeispielGeldbußen bis zu 50.000 Euro oder die Feststellung, dass derBeschuldigte unwürdig ist, seinen Beruf auszuüben.

3. Disziplinarverfahren

Neben den allgemeinen berufsrechtlichen Pflichtensieht sich der Vertragsarzt auch dem Disziplinarrecht ausgesetzt. Seinegesetzliche Grundlage findet dieses in § 81 Abs. 5 SGB V und wirdnäher ausgeformt im Bundesmantelvertrag sowie den jeweiligenDisziplinarordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Mit einemAbrechnungsbetrug verstößt der Vertragsarzt auch gegen seinevertragsärztlichen Pflichten.

Liegt ein entsprechender Antrag aufDurchführung eines Disziplinarverfahrens vor, so hat derDisziplinarausschuss über die Frage eines Verstoßes und derArt der Disziplinarmaßnahme zu entscheiden. Es kommen auch hiereine Verwarnung und ein Verweis sowie eine Geldbuße bis zu 10.000Euro in Betracht. Bei einem Abrechnungsbetrug in nicht unerheblichemUmfang kann jedoch auch die schärfste Disziplinarmaßnahme– die Anordnung des Ruhens der Zulassung für die Dauer vonbis zu zwei Jahren – nicht ausgeschlossen werden.

4. Zulassungsentziehungsverfahren

Während das Disziplinarrecht alsschärfste Maßnahme das Ruhen der Zulassung von bis zu zweiJahren vorsieht, zielt das Zulassungsentziehungsverfahren darauf ab,einen Arzt durch die Entziehung der Zulassung aus dervertragsärztlichen Versorgung auszuschließen. Eine Abstufungder zu treffenden Maßnahmen gibt es also im Rahmen desZulassungsentziehungsverfahrens nicht. Gemäß § 85 VISGB V ist einem Arzt die Zulassung zu entziehen, wenn er seinevertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. DieVerpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung zählt zu denGrundpflichten eines jeden Vertragsarztes. Das Bundessozialgerichtsieht deshalb in der Regel in einem Verstoß gegen die Pflicht zurgenauen Abrechnung eine gröbliche Pflichtverletzung, die zurEntziehung der Zulassung führt.

5. Approbationsentzug

Die Approbation stellt die staatliche Erlaubnisdar, den Beruf des Arztes auszuüben. Sie ist demnach Grundlagefür jegliche ärztliche Tätigkeit, egal obprivatärztlicher oder vertragsärztlicher Art. Auch die einmalerteilte Approbation kann – genau wie die vertragsärztlicheZulassung – wieder entzogen werden. Dies ist dann der Fall, wennsich der betreffende Arzt eines Verhaltens schuldig gemacht hat, ausdem sich eine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zurAusübung des ärztlichen Berufs ergibt. Im Gegensatz zumBerufsgerichts- und Disziplinarverfahren sowie der Entziehung derZulassung gibt es beim Approbationsentzug allerdings kein Verfahren voreinem Gericht oder einem Ausschuss, bevor eine entsprechendeEntscheidung getroffen wird. Die Approbationsbehörde selbstentscheidet, ob die Approbation entzogen wird oder nicht. Dembetroffenen Arzt muss allerdings vor Ausspruch einer entsprechendenMaßnahme hinreichend Gelegenheit gegeben werden, sich dazu zuäußern.

Fazit: Dievorstehenden Ausführungen machen deutlich, welcheexistenzvernichtenden Auswirkungen das Fehlverhalten eines Arztes nachsich ziehen kann. Eine besondere Belastung stellt der Umstand dar, dassdie dargestellten Folgen alle nebeneinander auftreten können.Lediglich das Disziplinarverfahren schließt sich beigleichzeitigem Zulassungsentziehungsverfahren aus. Gegen den Arzt kannalso gleichzeitig oder nacheinander ein strafrechtlichesErmittlungsverfahren, ein Berufsgerichtsverfahren, ein Disziplinar-/Zulassungsentziehungsverfahren sowie ein Verfahren zur Entziehung derApprobation durchgeführt werden. Hinzu kommen dann eventuell nochSchadenersatzforderungen der Krankenkassen und von Patienten.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 06/2003, Seite 4

Quelle: Ausgabe 06 / 2003 | Seite 4 | ID 100175