05.01.2026 · IWW-Abrufnummer 251890
Oberlandesgericht Dresden: Urteil vom 04.02.2025 – 4 U 301/24
Auch eine erwiesenermaßen in Teilpunkten unzutreffende medizinische Behandlungsdokumentation führt nicht zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs.
2.
Wird ein Hygienefehler behauptet, muss der Patient zwar keine konkreten Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vortragen (vgl. BGH, Urteil vom 18.02.2020 - VI ZR 280/19); legt der Arzt jedoch im Rahmen seiner sekundären Darlegungslast die einschlägigen Handlungsanweisungen und Hygienepläne vor, ist der Patient gehalten, konkret darzulegen, an welchem Punkt diese Anweisungen unzureichend sein sollen oder gegen welche Vorgaben der Arzt verstoßen haben soll. Unterbleibt dies, kommt die Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht in Betracht.
3.
Die Infektion mit einem gängigen Hautkeim in einem Krankenhaus zählt nicht zum durch dessen Träger vollbeherrschbaren Bereich.
In dem Rechtsstreit
J...... D......, ......
- Klägerin und Berufungsklägerin -
Prozessbevollmächtigter:
Rechtsanwalt E...... W......, ......
gegen
Orthopädisches Zentrum ...... gGmbH, ......
vertreten durch den Geschäftsführer ......
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
Prozessbevollmächtigte:
Rechtsanwälte P...... H...... P......, ......
wegen Schadensersatz
hat der 4. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Dresden durch
Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht S......,
Richterin am Oberlandesgericht R...... und
Richterin am Oberlandesgericht P......
im schriftlichen Verfahren (Schriftsatzrecht bis zum 20.01.2025) am 04.02.2025
für Recht erkannt:
Tenor:
1.
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichtes Görlitz vom 31.01.2024 - 1 O 361/20 - wird zurückgewiesen.
2.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
3.
Das Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
4.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 145.000,00 € festgesetzt.
Gründe
I.
Die Klägerin macht Ansprüche wegen behaupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung im Sommer 2013 geltend.
Die am 21.03.1953 geborene Klägerin litt am linken Fuß an einem Hallux valgus mit einem geröteten Großzehengrundgelenk mit dezentem Druckschmerz und an einer Krallenzehe der zweiten Zehe mit einer Druckstelle und Druckschmerz. Am 23.05.2023 wurde eine Röntgenaufnahme in einer Ebene durch Dipl. med. K...... erstellt. Mit diesem Befund stellte sich die Klägerin am 27.06.2013 bei der Beklagten vor. Der Inhalt der Gespräche ist streitig. Die Klägerin unterzeichnete am 27.06.2013 den Aufklärungsbogen für die Anästhesie, in der unter anderem auch bei der Frage nach den Rauchgewohnheiten "bis zu 6 Zig/d" eingetragen war. Des Weiteren unterzeichnete sie den Aufklärungsbogen für eine Operation an Zehen und Vorfuß. An Anmerkungen ist eingetragen: "Verletzung: Nerven/Gefäße, Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Thrombose, Schmerzen". Weitere Eintragungen sind in diesem Aufklärungsbogen nicht vorhanden (Bl. 156 - 162 d. A.). Die Operation wurde am 10.07.2013 im Hause der Beklagten durchgeführt (Operationsbericht Bl. 147 d. A.). Im Operationsbericht ist unter dem Stichwort "Diagnosen" u. a. "TMT1 - Instabilität..." und unter dem Stichwort "Therapie" unter anderem Folgendes dokumentiert: "TMT1-Arthrodese mit winkelstabiler Platte ... Exodosenabtragung und med. Kapselraffung ... sowie Hohmann D2 li. Fuß". Bei der Entlassung zeigten sich reizlose Wundverhältnisse (Entlassungsbrief Bl. 139, 140 d. A.). Am 15.07.2013 stellte sich die Klägerin bei ihrer Hausärztin wegen Schwellung und Rötung des linken Fußes vor. Am 18.07.2013 wurde sie im Krankenhaus W...... wegen einer Infektion im linken Fuß aufgenommen. Sie wurde wegen Vorfußphlegmone mit Nachweis von Staphylococcus aureus behandelt. Es erfolgten mehrfache chirurgische Wunddebriments bis November 2013 mit einer Antibiose (Anlage K4, Bl. 83 ff. d. A.). Am 05.11.2014 wurde ein MDK-Gutachten durch Dr. B...... wegen des Verdachts auf einen medizinischen Behandlungsfehler erstellt (Bl. 113 - 116 d. A.). Am 11.02.2020 erstellte Prof. Dr. F...... ein Gutachten für die Sächsische Landesärztekammer (Bl. 21 ff. d. A.).
Die Klägerin ist der Auffassung, die Indikationsstellung sei grob fehlerhaft gewesen, denn bei der Röntgenaufnahme fehle - insoweit unstreitig - die zweite Ebene. Die Operation sei grob fehlerhaft durchgeführt worden. Es sei keine hygienische OP-Umgebung vorgehalten worden und zudem habe es Defizite bei der Sterilgutaufbewahrung gegeben, weshalb es zu einer schwerwiegenden Infektion mit einem Krankenhauskeim gekommen sei. Eine mündliche Aufklärung habe nicht stattgefunden. Sie sei nicht über bestehende Behandlungsalternativen und auch nicht über die Risiken, insbesondere einer knöchernen Wundheilungsstörung und einer Pseudarthosebildung, aufgeklärt worden. Schließlich sei sie nicht darüber aufgeklärt worden, dass Rauchen zu einer Erhöhung des Risikos von Wundheilungsstörungen führe. Wäre die Klägerin ordnungsgemäß aufgeklärt worden, hätte sie sich in einem Entscheidungskonflikt befunden. Wegen der groben Behandlungsfehler sei es zu einem ausgeprägten Knochenmarksödem mit einer punktuellen Destruktion der Gelenkknochen gekommen. Die Klägerin sei nicht mehr in der Lage, ohne Hilfsmittel zu gehen oder länger zu stehen und leide unter ständigen Schmerzen.
Die Beklagte meint, die präoperative Diagnostik sei ausreichend gewesen. Das Operationsverfahren sei entsprechend dem Facharztstandard fehlerfrei durchgeführt worden. Es sei ein gutes Operationsergebnis erzielt worden. Die Klägerin sei mündlich ausreichend über die Risiken aufgeklärt worden. Dies betreffe auch das Rauchen. Über Behandlungsalternativen hätte nicht aufgeklärt werden müssen, denn es habe keine echte Alternative bestanden. Die Klägerin habe zudem nicht viel geraucht, weshalb sich bei ihr keine Risikoerhöhung ergeben hätte. Zudem hätte sie die Operation auf jeden Fall durchführen lassen, da sie nicht gewillt gewesen sei, das Rauchen einzustellen. Die geltend gemachten Schäden seien zu bestreiten. Die Operation sei unter einwandfreien hygienischen Bedingungen durchgeführt worden. Die Instrumente würden als Einmalinstrumente eingesetzt werden oder bei mehrfachem Einsatz vor jeder Verwendung einer Sterilisation unterzogen.
Das Landgericht hat die Klägerin sowie die Zeugen Dr. G...... und die Ärztin L...... angehört, ein Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) eingeholt und die Klage mit Urteil vom 31.01.2024 - auf das Bezug genommen wird - abgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie ist der Auffassung, dass ausgehend von den vorliegenden radiologischen Befunden auch ein anderes operatives Verfahren zur Korrektur der bei ihr vorliegenden Erkrankung denkbar und eine brauchbare Alternative gewesen wäre. Es sei grob fehlerhaft die operative Planung ohne ein Röntgenbild der zweiten Ebene vorzunehmen. Die Indikationsstellung stelle eine grobe Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht dar. Der Sachverständige habe in der mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass es intraoperativ die Entscheidung des Operateurs gegeben habe, eine weitere Platte zur seitlichen Stabilisierung einzubringen, was auf Grundlage einer intraoperativen Röntgenkontrolle erfolgt sei. Andererseits habe er aber auch angegeben, dass eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen vor der Operation nicht erforderlich gewesen sei. Dies sei ein Widerspruch, der nicht aufgeklärt worden sei. Zudem habe es - insoweit unstreitig - Lücken im Operationsbericht gegeben (so sei die Einbringung eines Kirschnerdrahtes dokumentiert worden, obwohl dieser nicht eingebracht worden sei; es sei auch die zwingend erforderliche knöcherne Sektion am TMT-Gelenk nicht erwähnt und es sei nicht angegeben worden, dass die Stufenplatten um 180 Grad verdreht angebracht worden seien). Diese Dokumentationsmängel im Operationsbericht führen zu einer Umkehr der Beweislast. Die Ausführungen des Sachverständigen seien nur teilweise verwertbar. Soweit er die Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen mit der Begründung verneint habe, dass die entsprechende Leitlinie erst 2014 in Kraft getreten sei, werde übersehen, dass die Leitlinie die medizinischen Standards zusammenfasse, aber der Stand der medizinischen Wissenschaft schon im Jahr 2013 eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen vorgesehen habe.
Das Landgericht habe die offensichtlichen Hygienemängel nicht ordnungsgemäß untersucht. Der Patient müsse sich zu dem Vorwurf des Hygienemangels nur pauschal erklären, weil er keinen Einblick in die organisatorischen Strukturen habe. Hygienemängel seien üblicherweise nicht im Krankenblatt dokumentiert. Andere Unterlagen habe der Sachverständige nicht eingesehen, und das Landgericht habe ihn dazu auch nicht aufgefordert. Die Beklagte sei ihrer sekundären Darlegungslast nicht nachgekommen, weshalb sich die Beweislast umkehre.
Die Aufklärung genüge nicht dem medizinischen Standard, denn sie habe nicht im Rahmen eines persönlichen Gesprächs stattgefunden. Über das Risiko einer knöchernen Wundheilungsstörung und einer Pseudarthrose sei nicht aufgeklärt worden. Ebenso wenig sei über unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten und Behandlungsalternativen aufgeklärt worden.
Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des mit der Berufung angefochtenen Urteils
1.
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 40.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
2.
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle weiteren materiellen und nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus der Behandlung im Krankenhaus der Beklagten in der Zeit vom 27.06.2013 bis 12.07.2013 zukünftig noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf einen öffentlich-rechtlichen Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.
3.
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 39.685,37 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
4.
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin rückständigen Haushaltsführungsschaden i.H.v. 31.003,20 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
5.
Die Beklagte weiter zu verurteilen an die Klägerin monatlichen Haushaltsführung Schaden i.H.v. 144,00 €, beginnend ab dem 01.09.2020 zahlbar im Voraus bis zum Dritten eines jeden Kalendermonats und Abänderungsmöglichkeit entsprechend § 323 BGB zu zahlen,
6.
die Beklagte weiter zu verurteilen an die Klägerin 13.450,00 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen
7.
die Beklagte weiter zu verurteilen der Klägerin für außergerichtliche Rechtsanwaltskosten i.H.v. 3.971,51 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Protokolle der mündlichen Verhandlungen Bezug genommen sowie das Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
A
Der Klägerin steht kein Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld zu.
1.
Der Klägerin steht kein Anspruch wegen der behaupteten fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Juli 2013 im Hause der Beklagten zu, §§ 630 a ff., 280, 278, 823 Abs.1, 253 BGB. Das Landgericht hat einen Behandlungsfehler auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen Dr. D...... zu Recht verneint.
Die hiergegen gerichteten Angriffe der Klägerin verfangen nicht. Der Senat ist an die Feststellungen des Landgerichtes gem. § 529 ZPO gebunden, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. Dies ist nicht der Fall. Die bloße Behauptung eines Behandlungsfehlers entgegen den erstinstanzlichen Feststellungen auf der Grundlage eines nachvollziehbaren und gut begründeten Sachverständigengutachtens genügt nicht (vgl. Senat, Beschluss vom 11.12.2020 - 4 U 1885/20 - juris; vgl. Senat, Beschluss vom 07.08.2020 - 4 U 1285/20 - juris). Zwar ist eine Partei grundsätzlich nicht verpflichtet, bereits in erster Instanz ihre Einwendungen gegen ein Gerichtsgutachten auf die Beifügung eines Privatgutachtens oder auf Sachverständigenrat zu stützen oder selbst oder durch Dritte in medizinischen Bibliotheken Recherchen anzustellen, um Einwendungen gegen ein medizinisches Sachverständigengutachten zu formulieren (vgl. Senat, Beschluss vom 11.12.2020 - 4 U 1885/20 - juris). Anders ist es hingegen in der Berufungsinstanz. Würde man auch hier einen Patienten gestatten, ohne nähere Angaben seine eigene Meinung zu medizinischen Kausalzusammenhängen derjenigen eines gerichtlichen Sachverständigen entgegenzustellen, liefe dies auf eine Umgehung der in § 529 ZPO geregelten grundsätzlichen Bindung an das erstinstanzliche Ergebnis einer Beweisaufnahme hinaus (vgl. Senat, Urteil vom 05.07.2022 - 4 U 657/21 Rn. 18 - juris). Weil der Patient in Arzthaftungssachen regelmäßig über keine medizinische Sachkunde verfügt, kann er ohne konkrete Anhaltspunkte, die in medizinischer Hinsicht Zweifel an der erstinstanzlichen Beweiswürdigung wecken sollen, nur dadurch vortragen, dass ein Privatgutachten vorliegt, zumindest aber selbst auf medizinische Fundstellen oder Leitlinien zurückgreift, die für seine Behauptung streiten (vgl. Senat a.a.O.). Entspricht der Vortrag diesen Anforderungen nicht und fehlt es auch im Übrigen an Anhaltspunkten dafür, dass das Gutachten in sich widersprüchlich oder der Sachverständige erkennbar nicht sachkundig ist, kommt eine Wiederholung der Beweisaufnahme nicht in Betracht (vgl. Senat, Urteil vom 05.07.2022 - 4 U 657/21, Rn. 8 - juris).
a)
Entgegen der Auffassung der Klägerin war die Indikationsstellung anhand eine Röntgenaufnahme in nur einer Ebene nicht fehlerhaft. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass zum Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt aus dem Jahr 2012 vorlag, wonach für die präoperative Diagnostik ein Röntgenbild im dorsoplantaren Strahlengang unter Belastung des Fußes benötigt werde und eine zusätzliche seitliche oder schräge Aufnahme weniger hilfreich sei, da sich die Knochen überlagerten (S. 13/14, des Gutachtens vom 16.07.2022). Die von ihm genannten Leitlinie, die Aufnahmen in zwei Ebenen verlange, sei erst nach der streitgegenständlichen Operation in Kraft getreten und daher nicht maßgeblich. Angesichts dessen bleibt unerfindlich, worauf die Klägerin ihre abweichende Auffassung stützt. Der Sachverständige hat seinen Standpunkt nachvollziehbar begründet und angenommen, dass sich die Behandler auch auf den von ihm zitierten Artikel im Deutschen Ärzteblatt hätten stützen können. Ob damit die entgegenstehende Auffassung des MDK Gutachters B...... widerlegt ist, kann dahinstehen, weil jedenfalls im konkreten Fall die Aufnahme in einer Ebene ausgereicht hat. Der Sachverständige Dr. D...... hat nach Einsicht in die Röntgenaufnahme vom 23.05.2013 einen ausgeprägten Hallux valgus links mit einer Abweichung 44° festgestellt. Angesichts dieser schweren Verlaufsform habe es keiner zweiten Röntgenaufnahme bedurft, um die Indikation zu stellen (Gutachten vom 06.03.2023, Seite 4). Dem tritt auch die Klägerin nicht entgegen.
Des Weiteren führte der Sachverständige aus, dass die durchgeführte Lapidus-Arthrodese die einzige Möglichkeit gewesen sei, den Hallux valgus operativ zu behandeln (Gutachten vom 06.03.2023, Seite 4). Wegen des Auseinanderweiches des 1. und 2. Mittelfußknochens mit einem Intermetatarsalwinkel von 14° sei ein reiner körperferner Weichteileingriff nicht mehr möglich gewesen. Aufgrund der intraoperativ festgestellten Instabilität im Bereich der Basis des 1. Mittelfußknochens sei auch ein knöchener körperferner oder körpernaher Eingriff nicht mehr in Frage gekommen, sondern nur noch die durchgeführt Lapidus-Arthrodese. Für eine Kontraindikation dieses Verfahrens bei der Klägerin sieht der Senat angesichts dessen keinen Anhalt.
Im Übrigen ist ein daraus resultierender Schaden nicht ersichtlich. Die Beschwerden der Klägerin sind auf die Infektion zurückzuführen (Gutachten vom 16.07.2022, S. 28) nicht hingegen auf die eigentliche Operation. Das beabsichtigte Operationsergebnis ist nach Einschätzung des Sachverständigen Dr. D...... erreicht worden (mündliche Verhandlung vom 11.01.2024). Dies hat auch der Sachverständige Prof. Dr. F...... bestätigt, der für die Sächsische Landesärztekammer ein Gutachten erstellt hat (Gutachten vom 11.02.2020, Bl 21 ff. d. A.).
b)
Anders als die Klägerin meint, führt der Umstand, dass die Entscheidung zur Einbringung einer Platte auf der Grundlage einer intraoperativen Röntgenkontrolle getroffen worden ist, auch nicht dazu, dass die Feststellungen des Sachverständigen als widerlegt oder widersprüchlich anzusehen wären. Seine Einschätzung bezog sich allein auf die präoperativ Diagnostik zur Indikationsstellung während die Entscheidung des Operateurs, das operative Verfahren selbst betrifft.
c)
Mängel im Operationsbericht vom 10.07.2013 können vorliegend dahinstehen. Ein Dokumentationsmangel ist aber kein Behandlungsfehler (vgl. Senat, Beschluss vom 28.01.2021 - 4 U 1775/20 - juris). Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (vgl. BGH, Urteil vom 22.10.2019 - VI ZR 71/17 - juris) begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme allein die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Der Behandlungsseite obliegt es dann, diese Vermutung zu widerlegen (vgl. BGH a.a.O.). Weiter reicht die Beweiserleichterung in der Regel aber nicht. Sie führt grundsätzlich weder unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs noch rechtfertigt sie den Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis im behaupteten Sinne (vgl. BGH, Urteil vom 22.10.2019 - VI ZR 71/17 - juris). Nach den Ausführungen des Sachverständigen haben die Dokumentationsmängel für die Klägerin keine Konsequenzen (Gutachten vom 16.07.2022, S. 18). Soweit in der Dokumentation erwähnt wird, dass Kirschnerdraht eingebracht worden sei, ist dies zwar falsch, hat sich aber nicht zum Nachteil der Klägerin ausgewirkt. Nach Angaben des Sachverständigen müsse nach einer Hohmann Operation keine Drahtfixierung vorgenommen werden. Ohne Erfolg beanstandet die Klägerin, dass im Operationsbericht die Entknorpelung nicht dokumentiert worden ist. Dies sei nach der Auffassung des Sachverständigen auch nicht erforderlich (Gutachten vom 16.07.2022, S. 6). Im Übrigen seien in den Unterlagen und bildgebenden Befunden keine Hinweise dafür vorhanden, dass die Gelenkentknorpelung nicht stattgefunden habe. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Es sind diejenigen für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, die aus der fachlichen Sicht des Behandelnden für die Sicherstellung der derzeitigen oder einer künftigen Behandlung wesentlich sind bzw. sein können (vgl. BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 - juris). Hiermit sind ersichtlich solche Maßnahmen und Ergebnisse gemeint, deren Aufzeichnung geboten ist, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren (vgl. BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 - juris).
d)
Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte die aufgetretene Wundheilungsstörung behandlungsfehlerhaft nicht beherrscht hätte, liegen nicht vor. Die Klägerin ist am 12.07.2013 mit reizlosen Wundverhältnissen aus der stationären Behandlung bei der Beklagten entlassen worden. Sie hat sich wegen Rötung und Schwellung des linken Fußes am 15.07.2013 bei ihrer Hausärztin vorgestellt und wurde wegen des Fortschreitens der Infektion am 18.07.2013 im Krankenhaus W...... aufgenommen und weiterbehandelt.
2.
Einen Hygienefehler hat die Klägerin - nachdem die Beklagte ihrer sekundären Darlegungslast nachgekommen ist - nicht substantiiert vorgetragen und unter Beweis gestellt.
Im Arzthaftungsprozess wird die erweiterte - sekundäre - Darlegungslast der Behandlungsseite ausgelöst, wenn die primäre Darlegung des Konfliktstoffs durch den Patienten den insoweit geltenden maßvollen Anforderungen genügt und die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für ihn gestattet, während es dieser möglich und zumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären. Letzteres wird bei der Behauptung eines Hygieneverstoßes regelmäßig der Fall sein. Für das Auslösen der sekundären Darlegungslast ist nicht Voraussetzung, dass der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorträgt (vgl. BGH, Urteil vom 18.02.2020 - VI ZR 280/19 - juris).
Im Anschluss an die Behauptung, die Beklagte habe keine hygienische OP Umgebung vorgehalten, nicht nach den Regeln einer aseptischen OP Umgebung gearbeitet und Defizite bei der Sterilgutaufbereitung und Verwendung zugelassen (S. 8 der Klage), hat die Beklagte die Handlungsanweisungen für den Verbandswechsel postoperativ, für den Verbandswechsel, die Anweisung für die Desinfektion, die Berichte über die Beurteilung der Dampfsterilisation, die Hygieneordnung vom 18.11.2005 (aktualisiert 01/2013) sowie den Dokumentationsbogen Sterilisationsindikator für die OP der Klägerin vom 10.07.2013 vorgelegt. Im Operationsbericht wird "steriles Abwaschen und Abdecken" erwähnt. Des Weiteren liegt ein Dokumentationsbogen "Sterilisationsindikator" vor über die Verwendung von sterilen Tupfern und Mullkompressen. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat sie darüber hinaus im Rahmen der sekundären Darlegungslast nicht gehalten, auch noch Unterlagen zu dem Ergebnis von stichprobenartigen Kontrollen der Hygienemaßnahmen oder Auszüge aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) vorzulegen. Fußoperationen sind nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag der Beklagten keine Indikatorenoperationen und werden daher nicht von KISS erfasst. Zu Unrecht beanstandet die Klägerin, dass die Hygieneordnung aus dem Jahr 2005 stammt, denn ausweislich Seite 2 erfolgte die Aktualisierung im Januar 2013.
Eine Veranlassung, auf dieser Grundlage ein Hygienegutachten einzuholen, sieht er Senat nicht. Die Klägerin hat sich darauf beschränkt, die eingereichten Hygienepläne als unzureichend zu beanstanden, hat aber weder behauptet, dass diese unzureichend seien noch dass die Behandler der Beklagten diese nicht eingehalten hätten. Der entgegenstehende Vortrag der Beklagten ist damit unstreitig.
Unabhängig von der Verteilung der Darlegungslast trägt aber die Klägerin die Darlegungs- und Beweislast. Nur wenn feststeht, dass sich ein aus diesem Bereich stammendes objektiv voll beherrschbares Risiko verwirklicht hat, ist es Sache des Arztes oder des Klinikträgers darzulegen und zu beweisen, dass es hinsichtlich des objektiv gegebenen Pflichtenverstoßes an einem Verschulden der Behandlungsseite fehlt (vgl. BGH, Urteil vom 20.03.2007 - VI ZR 158/06 - juris). Dies steht hier aber nicht fest. Vielmehr ist völlig offen, wann und wo sich die Klägerin mit dem Bakterium Staphylococcus aureus - bei dem es sich um ein Bakterium der Hautoberfläche handelt (Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... vom 16.07.2022, S. 22) - infiziert hat. Es ist auch möglich, dass die Klägerin selbst Trägerin des Keimes war und dieser in die Wunde gewandert ist oder der Keim durch einen Besucher übertragen wurde (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 16.08.2016 - VI ZR 634/15 - juris). Der Sachverständige Dr. D...... konnte keine Hygienemängel erkennen. Auch der Sachverständige Prof. Dr. F...... (Gutachten für die Sächsische Landesärztekammer vom 11.02.2020, Bl 15 ff. der landgerichtlichen Akte) konnte keine Hygienefehler feststellen. Absolute Keimfreiheit der Ärzte und der weiteren Operationsbeteiligten ist nicht erreichbar, und die Wege, auf denen sich die ihnen unvermeidlich anhaftenden Keime verbreiten können, sind im Einzelnen nicht kontrollierbar. Keimübertragungen, die sich aus solchen - nicht beherrschbaren - Gründen und trotz Einhaltung der gebotenen hygienischen Vorkehrungen ereignen, gehören zum entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko des Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 08.01.1991 - VI ZR 102/90 - juris). Eine Haftung des Krankenhausträgers kommt nur in Betracht, wenn die Keimübertragung durch die gebotene hygienische Vorsorge hätte verhindert werden können (vgl. BGH a.a.O.). Dies kann hier nicht festgestellt werden.
3.
Aufklärungsfehler liegen nicht vor.
a)
Unverständlich ist der Vorwurf, es habe kein mündliches Aufklärungsgespräch stattgefunden. Die Klägerin hat im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Landgericht und dem Senat von einem mündlichen Gespräch am 27.06.2013 berichtet.
b)
Eine Aufklärung über alternative Operationsverfahren war nicht erforderlich. Die Therapiewahl ist primär Sache des Arztes, dem die Rechtsprechung bei seiner Entscheidung grundsätzlich einen weiten Beurteilungsspielraum einräumt (vgl. Senat, Urteil vom 20.07.2021 - 4 U 2901/19 - juris). Für die Operation des Hallux Valgus hat sich noch kein Verfahren als "Goldstandard" durchgesetzt. Entscheidet sich der Arzt daher für das von ihm am besten beherrschte Operationsverfahren, ist er nicht verpflichtet, den Patienten über alternative Operationsverfahren aufzuklären (vgl. Senat, Beschluss vom 14.12.2023 - 4 U 1170/23 - juris). Eine Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten ist grundsätzlich erforderlich, wenn es für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (vgl. BGH, Urteil vom 28.08.2018 - VI ZR 509/17, Rdnr. 23 - juris; vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Dies setzt voraus, dass ein anderes Verfahren eine echte Wahlmöglichkeit darstellt. Eine solche Alternative bestand nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht. Er hat vielmehr überzeugend ausgeführt, dass nach Feststellung der Instabilität im TMT1 Gelenk eine andere Operationsmethode nicht zur Verfügung stand (Gutachten vom 24.11.2022, S. 4; Gutachten vom 16.07.2022, S. 17).
Die Klägerin hätte allenfalls auf die Operation verzichten können. Dies stellte aber keine gleichwertige Behandlungsmethode dar, da sie nicht der Bekämpfung des Grundleidens dient. Eine konservative Behandlung mit Zügelung, Nachtlagerungsschienen, Einlagen sowie mit speziellen Orthesen wirkt nach den Angaben des Sachverständigen nur, solange die Hilfsmittel angelegt sind. Damit sei eine anhaltende Verbesserung allenfalls im Wachstumsalter oder nach frischen Unfällen möglich. Eine dauerhafte Korrektur könne in der Regel nur operativ erzielt werden (Gutachten vom 16.07.2022, S. 11). Die Klägerin hat bei ihrer Anhörung angegeben, dass sie seit ca. einem Jahr starke Probleme gehabte habe, aber nicht zum Arzt gegangen sei. Die Beschwerden seien immer stärker geworden, und sie habe sich teilweise den Fuß blutig gelaufen. Die Möglichkeit mit dem Hallux Valgus und den damit einhergehenden Beschwerden weiterzuleben, war der Klägerin damit bekannt. Sie hatte einen ausgeprägten Hallux Valgus, für den die konservative Therapie keine Bekämpfung des Grundleides dargestellt hätte und daher keine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit gewesen wäre (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris).
c)
Der Beklagten ist der Beweis für ein ordnungsgemäßes Aufklärungsgespräch über die Operationsrisiken gelungen. Davon hat sich das Landgericht nach Einvernahme der Zeugen überzeugen können.
Die Zeugin L...... hatte an das Gespräch keine konkrete Erinnerung. Sie hat aber bekundet, dass sie anhand der im Aufklärungsbogen befindlichen Skizzen erläutere, was gemacht werde und welche Operationsmethoden möglich seien. Es werde über allgemeine Risiken und auch über spezielle Risiken der Operation aufgeklärt. Wenn der Patient angebe, dass er rauche, gehe sie darauf ein, dass das Rauchen das Risiko von Wundheilungsstörungen erhöhe. Sie frage, ob noch Fragen bestünden. Wenn dies nicht der Fall sei, lasse sie den Aufklärungsbogen unterschreiben. Wenn sich aus der Anamnese schon die Antworten ergäben, kreuze sie auf dem Aufklärungsbogen die Antworten nicht nochmal an. Im Aufklärungsbogen ist explizit aufgenommen, dass über Wundheilungsstörungen gesprochen worden ist. Diese Aussage hat das Landgericht zutreffend ausreichen lassen. An den der Behandlungsseite obliegenden Beweis einer gehörigen Erfüllung ihrer Aufklärungspflichten dürfen keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Vielmehr kann es zur Überzeugungsbildung im Einzelfall ausreichen, wenn - wie hier - durch Zeugen die ständige Praxis einer ordnungsgemäßen Aufklärung nachgewiesen ist, sofern ausreichende Indizien dafür bestehen, dass überhaupt ein Aufklärungsgespräch geführt worden ist (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Dem steht auch die Anhörung der Klägerin nicht entgegen, die sich zwar an ein Aufklärungsgespräch mit der Zeugin L...... nicht erinnern konnte und ausgesagt hat, die Zeugin sei bei lediglich einem Gespräch dabei gewesen, während ein anderer Arzt die Aufklärung erteilt habe. Allerdings hat der Zeuge Dr. G...... angegeben, dass er das Anästhesie-Aufklärungsgespräch alleine mit der Klägerin durchgeführt habe und auf gar keinen Fall zusammen mit der Zeugin L......, denn die orthopädische Aufklärung finde zuerst statt. Auch der von der Klägerin und der Zeugin L...... unterzeichnete Aufklärungsbogen zur orthopädischen Operation ist ein Indiz für ein von der Zeugin und der Klägerin geführtes Gespräch (vgl. BGH, Urteil vom 28.01.2014 - VI ZR 143/13 - juris). Da aber an den Nachweis keine unbilligen oder übertriebenen Anforderungen zu stellen sind, darf das Gericht seine Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO bereits dann auf die Angaben des Arztes stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und - wie hier durch einen unterzeichneten Aufklärungsbogen - "einiger" Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Ist dies der Fall, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im konkreten Fall in der gebotenen Weise geschehen ist. Ohne Erfolg behauptet die Klägerin angesichts dessen, dass nicht über knöcherne Wundheilungsstörungen und eine Pseudoarthrose aufgeklärt worden sei. Die Aufklärung soll nicht medizinisches Detailwissen vermitteln, sondern dem Patienten eine ergebnisbezogene Entscheidungsgrundlage geben. Der Patient muss "im Großen und Ganzen" wissen, worin er einwilligt (vgl. Senat, Beschluss vom 14.12.2023 - 4 U 1170/23 - juris). Dafür reicht die Information, dass es zu Wundheilungsstörungen und Infektionen kommen kann.
B
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 3 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
J...... D......, ......
- Klägerin und Berufungsklägerin -
Prozessbevollmächtigter:
Rechtsanwalt E...... W......, ......
gegen
Orthopädisches Zentrum ...... gGmbH, ......
vertreten durch den Geschäftsführer ......
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
Prozessbevollmächtigte:
Rechtsanwälte P...... H...... P......, ......
wegen Schadensersatz
hat der 4. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Dresden durch
Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht S......,
Richterin am Oberlandesgericht R...... und
Richterin am Oberlandesgericht P......
im schriftlichen Verfahren (Schriftsatzrecht bis zum 20.01.2025) am 04.02.2025
für Recht erkannt:
Tenor:
1.
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichtes Görlitz vom 31.01.2024 - 1 O 361/20 - wird zurückgewiesen.
2.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
3.
Das Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
4.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 145.000,00 € festgesetzt.
Gründe
I.
Die Klägerin macht Ansprüche wegen behaupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung im Sommer 2013 geltend.
Die am 21.03.1953 geborene Klägerin litt am linken Fuß an einem Hallux valgus mit einem geröteten Großzehengrundgelenk mit dezentem Druckschmerz und an einer Krallenzehe der zweiten Zehe mit einer Druckstelle und Druckschmerz. Am 23.05.2023 wurde eine Röntgenaufnahme in einer Ebene durch Dipl. med. K...... erstellt. Mit diesem Befund stellte sich die Klägerin am 27.06.2013 bei der Beklagten vor. Der Inhalt der Gespräche ist streitig. Die Klägerin unterzeichnete am 27.06.2013 den Aufklärungsbogen für die Anästhesie, in der unter anderem auch bei der Frage nach den Rauchgewohnheiten "bis zu 6 Zig/d" eingetragen war. Des Weiteren unterzeichnete sie den Aufklärungsbogen für eine Operation an Zehen und Vorfuß. An Anmerkungen ist eingetragen: "Verletzung: Nerven/Gefäße, Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Thrombose, Schmerzen". Weitere Eintragungen sind in diesem Aufklärungsbogen nicht vorhanden (Bl. 156 - 162 d. A.). Die Operation wurde am 10.07.2013 im Hause der Beklagten durchgeführt (Operationsbericht Bl. 147 d. A.). Im Operationsbericht ist unter dem Stichwort "Diagnosen" u. a. "TMT1 - Instabilität..." und unter dem Stichwort "Therapie" unter anderem Folgendes dokumentiert: "TMT1-Arthrodese mit winkelstabiler Platte ... Exodosenabtragung und med. Kapselraffung ... sowie Hohmann D2 li. Fuß". Bei der Entlassung zeigten sich reizlose Wundverhältnisse (Entlassungsbrief Bl. 139, 140 d. A.). Am 15.07.2013 stellte sich die Klägerin bei ihrer Hausärztin wegen Schwellung und Rötung des linken Fußes vor. Am 18.07.2013 wurde sie im Krankenhaus W...... wegen einer Infektion im linken Fuß aufgenommen. Sie wurde wegen Vorfußphlegmone mit Nachweis von Staphylococcus aureus behandelt. Es erfolgten mehrfache chirurgische Wunddebriments bis November 2013 mit einer Antibiose (Anlage K4, Bl. 83 ff. d. A.). Am 05.11.2014 wurde ein MDK-Gutachten durch Dr. B...... wegen des Verdachts auf einen medizinischen Behandlungsfehler erstellt (Bl. 113 - 116 d. A.). Am 11.02.2020 erstellte Prof. Dr. F...... ein Gutachten für die Sächsische Landesärztekammer (Bl. 21 ff. d. A.).
Die Klägerin ist der Auffassung, die Indikationsstellung sei grob fehlerhaft gewesen, denn bei der Röntgenaufnahme fehle - insoweit unstreitig - die zweite Ebene. Die Operation sei grob fehlerhaft durchgeführt worden. Es sei keine hygienische OP-Umgebung vorgehalten worden und zudem habe es Defizite bei der Sterilgutaufbewahrung gegeben, weshalb es zu einer schwerwiegenden Infektion mit einem Krankenhauskeim gekommen sei. Eine mündliche Aufklärung habe nicht stattgefunden. Sie sei nicht über bestehende Behandlungsalternativen und auch nicht über die Risiken, insbesondere einer knöchernen Wundheilungsstörung und einer Pseudarthosebildung, aufgeklärt worden. Schließlich sei sie nicht darüber aufgeklärt worden, dass Rauchen zu einer Erhöhung des Risikos von Wundheilungsstörungen führe. Wäre die Klägerin ordnungsgemäß aufgeklärt worden, hätte sie sich in einem Entscheidungskonflikt befunden. Wegen der groben Behandlungsfehler sei es zu einem ausgeprägten Knochenmarksödem mit einer punktuellen Destruktion der Gelenkknochen gekommen. Die Klägerin sei nicht mehr in der Lage, ohne Hilfsmittel zu gehen oder länger zu stehen und leide unter ständigen Schmerzen.
Die Beklagte meint, die präoperative Diagnostik sei ausreichend gewesen. Das Operationsverfahren sei entsprechend dem Facharztstandard fehlerfrei durchgeführt worden. Es sei ein gutes Operationsergebnis erzielt worden. Die Klägerin sei mündlich ausreichend über die Risiken aufgeklärt worden. Dies betreffe auch das Rauchen. Über Behandlungsalternativen hätte nicht aufgeklärt werden müssen, denn es habe keine echte Alternative bestanden. Die Klägerin habe zudem nicht viel geraucht, weshalb sich bei ihr keine Risikoerhöhung ergeben hätte. Zudem hätte sie die Operation auf jeden Fall durchführen lassen, da sie nicht gewillt gewesen sei, das Rauchen einzustellen. Die geltend gemachten Schäden seien zu bestreiten. Die Operation sei unter einwandfreien hygienischen Bedingungen durchgeführt worden. Die Instrumente würden als Einmalinstrumente eingesetzt werden oder bei mehrfachem Einsatz vor jeder Verwendung einer Sterilisation unterzogen.
Das Landgericht hat die Klägerin sowie die Zeugen Dr. G...... und die Ärztin L...... angehört, ein Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) eingeholt und die Klage mit Urteil vom 31.01.2024 - auf das Bezug genommen wird - abgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie ist der Auffassung, dass ausgehend von den vorliegenden radiologischen Befunden auch ein anderes operatives Verfahren zur Korrektur der bei ihr vorliegenden Erkrankung denkbar und eine brauchbare Alternative gewesen wäre. Es sei grob fehlerhaft die operative Planung ohne ein Röntgenbild der zweiten Ebene vorzunehmen. Die Indikationsstellung stelle eine grobe Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht dar. Der Sachverständige habe in der mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass es intraoperativ die Entscheidung des Operateurs gegeben habe, eine weitere Platte zur seitlichen Stabilisierung einzubringen, was auf Grundlage einer intraoperativen Röntgenkontrolle erfolgt sei. Andererseits habe er aber auch angegeben, dass eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen vor der Operation nicht erforderlich gewesen sei. Dies sei ein Widerspruch, der nicht aufgeklärt worden sei. Zudem habe es - insoweit unstreitig - Lücken im Operationsbericht gegeben (so sei die Einbringung eines Kirschnerdrahtes dokumentiert worden, obwohl dieser nicht eingebracht worden sei; es sei auch die zwingend erforderliche knöcherne Sektion am TMT-Gelenk nicht erwähnt und es sei nicht angegeben worden, dass die Stufenplatten um 180 Grad verdreht angebracht worden seien). Diese Dokumentationsmängel im Operationsbericht führen zu einer Umkehr der Beweislast. Die Ausführungen des Sachverständigen seien nur teilweise verwertbar. Soweit er die Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen mit der Begründung verneint habe, dass die entsprechende Leitlinie erst 2014 in Kraft getreten sei, werde übersehen, dass die Leitlinie die medizinischen Standards zusammenfasse, aber der Stand der medizinischen Wissenschaft schon im Jahr 2013 eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen vorgesehen habe.
Das Landgericht habe die offensichtlichen Hygienemängel nicht ordnungsgemäß untersucht. Der Patient müsse sich zu dem Vorwurf des Hygienemangels nur pauschal erklären, weil er keinen Einblick in die organisatorischen Strukturen habe. Hygienemängel seien üblicherweise nicht im Krankenblatt dokumentiert. Andere Unterlagen habe der Sachverständige nicht eingesehen, und das Landgericht habe ihn dazu auch nicht aufgefordert. Die Beklagte sei ihrer sekundären Darlegungslast nicht nachgekommen, weshalb sich die Beweislast umkehre.
Die Aufklärung genüge nicht dem medizinischen Standard, denn sie habe nicht im Rahmen eines persönlichen Gesprächs stattgefunden. Über das Risiko einer knöchernen Wundheilungsstörung und einer Pseudarthrose sei nicht aufgeklärt worden. Ebenso wenig sei über unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten und Behandlungsalternativen aufgeklärt worden.
Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des mit der Berufung angefochtenen Urteils
1.
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 40.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
2.
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle weiteren materiellen und nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus der Behandlung im Krankenhaus der Beklagten in der Zeit vom 27.06.2013 bis 12.07.2013 zukünftig noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf einen öffentlich-rechtlichen Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.
3.
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 39.685,37 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
4.
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin rückständigen Haushaltsführungsschaden i.H.v. 31.003,20 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen,
5.
Die Beklagte weiter zu verurteilen an die Klägerin monatlichen Haushaltsführung Schaden i.H.v. 144,00 €, beginnend ab dem 01.09.2020 zahlbar im Voraus bis zum Dritten eines jeden Kalendermonats und Abänderungsmöglichkeit entsprechend § 323 BGB zu zahlen,
6.
die Beklagte weiter zu verurteilen an die Klägerin 13.450,00 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen
7.
die Beklagte weiter zu verurteilen der Klägerin für außergerichtliche Rechtsanwaltskosten i.H.v. 3.971,51 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Protokolle der mündlichen Verhandlungen Bezug genommen sowie das Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
A
Der Klägerin steht kein Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld zu.
1.
Der Klägerin steht kein Anspruch wegen der behaupteten fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Juli 2013 im Hause der Beklagten zu, §§ 630 a ff., 280, 278, 823 Abs.1, 253 BGB. Das Landgericht hat einen Behandlungsfehler auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen Dr. D...... zu Recht verneint.
Die hiergegen gerichteten Angriffe der Klägerin verfangen nicht. Der Senat ist an die Feststellungen des Landgerichtes gem. § 529 ZPO gebunden, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. Dies ist nicht der Fall. Die bloße Behauptung eines Behandlungsfehlers entgegen den erstinstanzlichen Feststellungen auf der Grundlage eines nachvollziehbaren und gut begründeten Sachverständigengutachtens genügt nicht (vgl. Senat, Beschluss vom 11.12.2020 - 4 U 1885/20 - juris; vgl. Senat, Beschluss vom 07.08.2020 - 4 U 1285/20 - juris). Zwar ist eine Partei grundsätzlich nicht verpflichtet, bereits in erster Instanz ihre Einwendungen gegen ein Gerichtsgutachten auf die Beifügung eines Privatgutachtens oder auf Sachverständigenrat zu stützen oder selbst oder durch Dritte in medizinischen Bibliotheken Recherchen anzustellen, um Einwendungen gegen ein medizinisches Sachverständigengutachten zu formulieren (vgl. Senat, Beschluss vom 11.12.2020 - 4 U 1885/20 - juris). Anders ist es hingegen in der Berufungsinstanz. Würde man auch hier einen Patienten gestatten, ohne nähere Angaben seine eigene Meinung zu medizinischen Kausalzusammenhängen derjenigen eines gerichtlichen Sachverständigen entgegenzustellen, liefe dies auf eine Umgehung der in § 529 ZPO geregelten grundsätzlichen Bindung an das erstinstanzliche Ergebnis einer Beweisaufnahme hinaus (vgl. Senat, Urteil vom 05.07.2022 - 4 U 657/21 Rn. 18 - juris). Weil der Patient in Arzthaftungssachen regelmäßig über keine medizinische Sachkunde verfügt, kann er ohne konkrete Anhaltspunkte, die in medizinischer Hinsicht Zweifel an der erstinstanzlichen Beweiswürdigung wecken sollen, nur dadurch vortragen, dass ein Privatgutachten vorliegt, zumindest aber selbst auf medizinische Fundstellen oder Leitlinien zurückgreift, die für seine Behauptung streiten (vgl. Senat a.a.O.). Entspricht der Vortrag diesen Anforderungen nicht und fehlt es auch im Übrigen an Anhaltspunkten dafür, dass das Gutachten in sich widersprüchlich oder der Sachverständige erkennbar nicht sachkundig ist, kommt eine Wiederholung der Beweisaufnahme nicht in Betracht (vgl. Senat, Urteil vom 05.07.2022 - 4 U 657/21, Rn. 8 - juris).
a)
Entgegen der Auffassung der Klägerin war die Indikationsstellung anhand eine Röntgenaufnahme in nur einer Ebene nicht fehlerhaft. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass zum Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt aus dem Jahr 2012 vorlag, wonach für die präoperative Diagnostik ein Röntgenbild im dorsoplantaren Strahlengang unter Belastung des Fußes benötigt werde und eine zusätzliche seitliche oder schräge Aufnahme weniger hilfreich sei, da sich die Knochen überlagerten (S. 13/14, des Gutachtens vom 16.07.2022). Die von ihm genannten Leitlinie, die Aufnahmen in zwei Ebenen verlange, sei erst nach der streitgegenständlichen Operation in Kraft getreten und daher nicht maßgeblich. Angesichts dessen bleibt unerfindlich, worauf die Klägerin ihre abweichende Auffassung stützt. Der Sachverständige hat seinen Standpunkt nachvollziehbar begründet und angenommen, dass sich die Behandler auch auf den von ihm zitierten Artikel im Deutschen Ärzteblatt hätten stützen können. Ob damit die entgegenstehende Auffassung des MDK Gutachters B...... widerlegt ist, kann dahinstehen, weil jedenfalls im konkreten Fall die Aufnahme in einer Ebene ausgereicht hat. Der Sachverständige Dr. D...... hat nach Einsicht in die Röntgenaufnahme vom 23.05.2013 einen ausgeprägten Hallux valgus links mit einer Abweichung 44° festgestellt. Angesichts dieser schweren Verlaufsform habe es keiner zweiten Röntgenaufnahme bedurft, um die Indikation zu stellen (Gutachten vom 06.03.2023, Seite 4). Dem tritt auch die Klägerin nicht entgegen.
Des Weiteren führte der Sachverständige aus, dass die durchgeführte Lapidus-Arthrodese die einzige Möglichkeit gewesen sei, den Hallux valgus operativ zu behandeln (Gutachten vom 06.03.2023, Seite 4). Wegen des Auseinanderweiches des 1. und 2. Mittelfußknochens mit einem Intermetatarsalwinkel von 14° sei ein reiner körperferner Weichteileingriff nicht mehr möglich gewesen. Aufgrund der intraoperativ festgestellten Instabilität im Bereich der Basis des 1. Mittelfußknochens sei auch ein knöchener körperferner oder körpernaher Eingriff nicht mehr in Frage gekommen, sondern nur noch die durchgeführt Lapidus-Arthrodese. Für eine Kontraindikation dieses Verfahrens bei der Klägerin sieht der Senat angesichts dessen keinen Anhalt.
Im Übrigen ist ein daraus resultierender Schaden nicht ersichtlich. Die Beschwerden der Klägerin sind auf die Infektion zurückzuführen (Gutachten vom 16.07.2022, S. 28) nicht hingegen auf die eigentliche Operation. Das beabsichtigte Operationsergebnis ist nach Einschätzung des Sachverständigen Dr. D...... erreicht worden (mündliche Verhandlung vom 11.01.2024). Dies hat auch der Sachverständige Prof. Dr. F...... bestätigt, der für die Sächsische Landesärztekammer ein Gutachten erstellt hat (Gutachten vom 11.02.2020, Bl 21 ff. d. A.).
b)
Anders als die Klägerin meint, führt der Umstand, dass die Entscheidung zur Einbringung einer Platte auf der Grundlage einer intraoperativen Röntgenkontrolle getroffen worden ist, auch nicht dazu, dass die Feststellungen des Sachverständigen als widerlegt oder widersprüchlich anzusehen wären. Seine Einschätzung bezog sich allein auf die präoperativ Diagnostik zur Indikationsstellung während die Entscheidung des Operateurs, das operative Verfahren selbst betrifft.
c)
Mängel im Operationsbericht vom 10.07.2013 können vorliegend dahinstehen. Ein Dokumentationsmangel ist aber kein Behandlungsfehler (vgl. Senat, Beschluss vom 28.01.2021 - 4 U 1775/20 - juris). Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (vgl. BGH, Urteil vom 22.10.2019 - VI ZR 71/17 - juris) begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme allein die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Der Behandlungsseite obliegt es dann, diese Vermutung zu widerlegen (vgl. BGH a.a.O.). Weiter reicht die Beweiserleichterung in der Regel aber nicht. Sie führt grundsätzlich weder unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs noch rechtfertigt sie den Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis im behaupteten Sinne (vgl. BGH, Urteil vom 22.10.2019 - VI ZR 71/17 - juris). Nach den Ausführungen des Sachverständigen haben die Dokumentationsmängel für die Klägerin keine Konsequenzen (Gutachten vom 16.07.2022, S. 18). Soweit in der Dokumentation erwähnt wird, dass Kirschnerdraht eingebracht worden sei, ist dies zwar falsch, hat sich aber nicht zum Nachteil der Klägerin ausgewirkt. Nach Angaben des Sachverständigen müsse nach einer Hohmann Operation keine Drahtfixierung vorgenommen werden. Ohne Erfolg beanstandet die Klägerin, dass im Operationsbericht die Entknorpelung nicht dokumentiert worden ist. Dies sei nach der Auffassung des Sachverständigen auch nicht erforderlich (Gutachten vom 16.07.2022, S. 6). Im Übrigen seien in den Unterlagen und bildgebenden Befunden keine Hinweise dafür vorhanden, dass die Gelenkentknorpelung nicht stattgefunden habe. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Es sind diejenigen für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, die aus der fachlichen Sicht des Behandelnden für die Sicherstellung der derzeitigen oder einer künftigen Behandlung wesentlich sind bzw. sein können (vgl. BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 - juris). Hiermit sind ersichtlich solche Maßnahmen und Ergebnisse gemeint, deren Aufzeichnung geboten ist, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren (vgl. BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 - juris).
d)
Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte die aufgetretene Wundheilungsstörung behandlungsfehlerhaft nicht beherrscht hätte, liegen nicht vor. Die Klägerin ist am 12.07.2013 mit reizlosen Wundverhältnissen aus der stationären Behandlung bei der Beklagten entlassen worden. Sie hat sich wegen Rötung und Schwellung des linken Fußes am 15.07.2013 bei ihrer Hausärztin vorgestellt und wurde wegen des Fortschreitens der Infektion am 18.07.2013 im Krankenhaus W...... aufgenommen und weiterbehandelt.
2.
Einen Hygienefehler hat die Klägerin - nachdem die Beklagte ihrer sekundären Darlegungslast nachgekommen ist - nicht substantiiert vorgetragen und unter Beweis gestellt.
Im Arzthaftungsprozess wird die erweiterte - sekundäre - Darlegungslast der Behandlungsseite ausgelöst, wenn die primäre Darlegung des Konfliktstoffs durch den Patienten den insoweit geltenden maßvollen Anforderungen genügt und die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für ihn gestattet, während es dieser möglich und zumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären. Letzteres wird bei der Behauptung eines Hygieneverstoßes regelmäßig der Fall sein. Für das Auslösen der sekundären Darlegungslast ist nicht Voraussetzung, dass der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorträgt (vgl. BGH, Urteil vom 18.02.2020 - VI ZR 280/19 - juris).
Im Anschluss an die Behauptung, die Beklagte habe keine hygienische OP Umgebung vorgehalten, nicht nach den Regeln einer aseptischen OP Umgebung gearbeitet und Defizite bei der Sterilgutaufbereitung und Verwendung zugelassen (S. 8 der Klage), hat die Beklagte die Handlungsanweisungen für den Verbandswechsel postoperativ, für den Verbandswechsel, die Anweisung für die Desinfektion, die Berichte über die Beurteilung der Dampfsterilisation, die Hygieneordnung vom 18.11.2005 (aktualisiert 01/2013) sowie den Dokumentationsbogen Sterilisationsindikator für die OP der Klägerin vom 10.07.2013 vorgelegt. Im Operationsbericht wird "steriles Abwaschen und Abdecken" erwähnt. Des Weiteren liegt ein Dokumentationsbogen "Sterilisationsindikator" vor über die Verwendung von sterilen Tupfern und Mullkompressen. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat sie darüber hinaus im Rahmen der sekundären Darlegungslast nicht gehalten, auch noch Unterlagen zu dem Ergebnis von stichprobenartigen Kontrollen der Hygienemaßnahmen oder Auszüge aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) vorzulegen. Fußoperationen sind nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag der Beklagten keine Indikatorenoperationen und werden daher nicht von KISS erfasst. Zu Unrecht beanstandet die Klägerin, dass die Hygieneordnung aus dem Jahr 2005 stammt, denn ausweislich Seite 2 erfolgte die Aktualisierung im Januar 2013.
Eine Veranlassung, auf dieser Grundlage ein Hygienegutachten einzuholen, sieht er Senat nicht. Die Klägerin hat sich darauf beschränkt, die eingereichten Hygienepläne als unzureichend zu beanstanden, hat aber weder behauptet, dass diese unzureichend seien noch dass die Behandler der Beklagten diese nicht eingehalten hätten. Der entgegenstehende Vortrag der Beklagten ist damit unstreitig.
Unabhängig von der Verteilung der Darlegungslast trägt aber die Klägerin die Darlegungs- und Beweislast. Nur wenn feststeht, dass sich ein aus diesem Bereich stammendes objektiv voll beherrschbares Risiko verwirklicht hat, ist es Sache des Arztes oder des Klinikträgers darzulegen und zu beweisen, dass es hinsichtlich des objektiv gegebenen Pflichtenverstoßes an einem Verschulden der Behandlungsseite fehlt (vgl. BGH, Urteil vom 20.03.2007 - VI ZR 158/06 - juris). Dies steht hier aber nicht fest. Vielmehr ist völlig offen, wann und wo sich die Klägerin mit dem Bakterium Staphylococcus aureus - bei dem es sich um ein Bakterium der Hautoberfläche handelt (Gutachten des Sachverständigen Dr. D...... vom 16.07.2022, S. 22) - infiziert hat. Es ist auch möglich, dass die Klägerin selbst Trägerin des Keimes war und dieser in die Wunde gewandert ist oder der Keim durch einen Besucher übertragen wurde (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 16.08.2016 - VI ZR 634/15 - juris). Der Sachverständige Dr. D...... konnte keine Hygienemängel erkennen. Auch der Sachverständige Prof. Dr. F...... (Gutachten für die Sächsische Landesärztekammer vom 11.02.2020, Bl 15 ff. der landgerichtlichen Akte) konnte keine Hygienefehler feststellen. Absolute Keimfreiheit der Ärzte und der weiteren Operationsbeteiligten ist nicht erreichbar, und die Wege, auf denen sich die ihnen unvermeidlich anhaftenden Keime verbreiten können, sind im Einzelnen nicht kontrollierbar. Keimübertragungen, die sich aus solchen - nicht beherrschbaren - Gründen und trotz Einhaltung der gebotenen hygienischen Vorkehrungen ereignen, gehören zum entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko des Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 08.01.1991 - VI ZR 102/90 - juris). Eine Haftung des Krankenhausträgers kommt nur in Betracht, wenn die Keimübertragung durch die gebotene hygienische Vorsorge hätte verhindert werden können (vgl. BGH a.a.O.). Dies kann hier nicht festgestellt werden.
3.
Aufklärungsfehler liegen nicht vor.
a)
Unverständlich ist der Vorwurf, es habe kein mündliches Aufklärungsgespräch stattgefunden. Die Klägerin hat im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Landgericht und dem Senat von einem mündlichen Gespräch am 27.06.2013 berichtet.
b)
Eine Aufklärung über alternative Operationsverfahren war nicht erforderlich. Die Therapiewahl ist primär Sache des Arztes, dem die Rechtsprechung bei seiner Entscheidung grundsätzlich einen weiten Beurteilungsspielraum einräumt (vgl. Senat, Urteil vom 20.07.2021 - 4 U 2901/19 - juris). Für die Operation des Hallux Valgus hat sich noch kein Verfahren als "Goldstandard" durchgesetzt. Entscheidet sich der Arzt daher für das von ihm am besten beherrschte Operationsverfahren, ist er nicht verpflichtet, den Patienten über alternative Operationsverfahren aufzuklären (vgl. Senat, Beschluss vom 14.12.2023 - 4 U 1170/23 - juris). Eine Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten ist grundsätzlich erforderlich, wenn es für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (vgl. BGH, Urteil vom 28.08.2018 - VI ZR 509/17, Rdnr. 23 - juris; vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Dies setzt voraus, dass ein anderes Verfahren eine echte Wahlmöglichkeit darstellt. Eine solche Alternative bestand nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht. Er hat vielmehr überzeugend ausgeführt, dass nach Feststellung der Instabilität im TMT1 Gelenk eine andere Operationsmethode nicht zur Verfügung stand (Gutachten vom 24.11.2022, S. 4; Gutachten vom 16.07.2022, S. 17).
Die Klägerin hätte allenfalls auf die Operation verzichten können. Dies stellte aber keine gleichwertige Behandlungsmethode dar, da sie nicht der Bekämpfung des Grundleidens dient. Eine konservative Behandlung mit Zügelung, Nachtlagerungsschienen, Einlagen sowie mit speziellen Orthesen wirkt nach den Angaben des Sachverständigen nur, solange die Hilfsmittel angelegt sind. Damit sei eine anhaltende Verbesserung allenfalls im Wachstumsalter oder nach frischen Unfällen möglich. Eine dauerhafte Korrektur könne in der Regel nur operativ erzielt werden (Gutachten vom 16.07.2022, S. 11). Die Klägerin hat bei ihrer Anhörung angegeben, dass sie seit ca. einem Jahr starke Probleme gehabte habe, aber nicht zum Arzt gegangen sei. Die Beschwerden seien immer stärker geworden, und sie habe sich teilweise den Fuß blutig gelaufen. Die Möglichkeit mit dem Hallux Valgus und den damit einhergehenden Beschwerden weiterzuleben, war der Klägerin damit bekannt. Sie hatte einen ausgeprägten Hallux Valgus, für den die konservative Therapie keine Bekämpfung des Grundleides dargestellt hätte und daher keine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit gewesen wäre (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris).
c)
Der Beklagten ist der Beweis für ein ordnungsgemäßes Aufklärungsgespräch über die Operationsrisiken gelungen. Davon hat sich das Landgericht nach Einvernahme der Zeugen überzeugen können.
Die Zeugin L...... hatte an das Gespräch keine konkrete Erinnerung. Sie hat aber bekundet, dass sie anhand der im Aufklärungsbogen befindlichen Skizzen erläutere, was gemacht werde und welche Operationsmethoden möglich seien. Es werde über allgemeine Risiken und auch über spezielle Risiken der Operation aufgeklärt. Wenn der Patient angebe, dass er rauche, gehe sie darauf ein, dass das Rauchen das Risiko von Wundheilungsstörungen erhöhe. Sie frage, ob noch Fragen bestünden. Wenn dies nicht der Fall sei, lasse sie den Aufklärungsbogen unterschreiben. Wenn sich aus der Anamnese schon die Antworten ergäben, kreuze sie auf dem Aufklärungsbogen die Antworten nicht nochmal an. Im Aufklärungsbogen ist explizit aufgenommen, dass über Wundheilungsstörungen gesprochen worden ist. Diese Aussage hat das Landgericht zutreffend ausreichen lassen. An den der Behandlungsseite obliegenden Beweis einer gehörigen Erfüllung ihrer Aufklärungspflichten dürfen keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Vielmehr kann es zur Überzeugungsbildung im Einzelfall ausreichen, wenn - wie hier - durch Zeugen die ständige Praxis einer ordnungsgemäßen Aufklärung nachgewiesen ist, sofern ausreichende Indizien dafür bestehen, dass überhaupt ein Aufklärungsgespräch geführt worden ist (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Dem steht auch die Anhörung der Klägerin nicht entgegen, die sich zwar an ein Aufklärungsgespräch mit der Zeugin L...... nicht erinnern konnte und ausgesagt hat, die Zeugin sei bei lediglich einem Gespräch dabei gewesen, während ein anderer Arzt die Aufklärung erteilt habe. Allerdings hat der Zeuge Dr. G...... angegeben, dass er das Anästhesie-Aufklärungsgespräch alleine mit der Klägerin durchgeführt habe und auf gar keinen Fall zusammen mit der Zeugin L......, denn die orthopädische Aufklärung finde zuerst statt. Auch der von der Klägerin und der Zeugin L...... unterzeichnete Aufklärungsbogen zur orthopädischen Operation ist ein Indiz für ein von der Zeugin und der Klägerin geführtes Gespräch (vgl. BGH, Urteil vom 28.01.2014 - VI ZR 143/13 - juris). Da aber an den Nachweis keine unbilligen oder übertriebenen Anforderungen zu stellen sind, darf das Gericht seine Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO bereits dann auf die Angaben des Arztes stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und - wie hier durch einen unterzeichneten Aufklärungsbogen - "einiger" Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist (vgl. Senat, Beschluss vom 10.08.2020 - 4 U 905/20 - juris). Ist dies der Fall, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im konkreten Fall in der gebotenen Weise geschehen ist. Ohne Erfolg behauptet die Klägerin angesichts dessen, dass nicht über knöcherne Wundheilungsstörungen und eine Pseudoarthrose aufgeklärt worden sei. Die Aufklärung soll nicht medizinisches Detailwissen vermitteln, sondern dem Patienten eine ergebnisbezogene Entscheidungsgrundlage geben. Der Patient muss "im Großen und Ganzen" wissen, worin er einwilligt (vgl. Senat, Beschluss vom 14.12.2023 - 4 U 1170/23 - juris). Dafür reicht die Information, dass es zu Wundheilungsstörungen und Infektionen kommen kann.
B
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 3 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
