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·Fachbeitrag ·Unfallversicherung

So wird der richtige Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität bestimmt

von VRiOLG a.D. Werner Lücke, Telgte

| Für die Erstbemessung der Invalidität kommt es hinsichtlich Grund und Höhe auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist an (Nach Ziff. 2.1.1.1 der Musterbedingungen 2010 ein Jahr; hier: 18 Monate). Die Prozentzahl ist kaufmännisch auf ein volles Prozent auf- oder abzurunden. So hat es der BGH in einem aktuellen und für die Praxis sehr wichtigen Urteil klargestellt (18.11.15, IV ZR 124/15, Abruf-Nr. 182691).

Sachverhalt

Der VN hatte einen Unfall erlitten. Daraufhin hatte der VR Vorschüsse auf die Invaliditätsentschädigung gezahlt. Erst nach Ablauf von mehr als drei Jahren kam der VR seiner Pflicht (Ziff. 9.1 AUB 2010) nach, die Invalidität abzurechnen. Den danach überzahlten Betrag forderte er vom VN zurück. Das LG hat ein Gutachten über die Höhe der Invalidität zum Ablauf der Dreijahresfrist (Ziff. 9.4 AUB 2010) eingeholt. Entsprechend dem Ergebnis des Gutachtens hat es der Klage (teilweise) entsprochen. Das Berufungsgericht hielt dies für richtig. Es hat deshalb die Berufung des VN zurückgewiesen und die Revision zugelassen. Diese hatte Erfolg, wobei der BGH folgende Leitsätze vorangestellt hat:

 

  • 1. Für die Erstbemessung der Invalidität kommt es hinsichtlich Grund und Höhe grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist an (hier: 18 Monate).
  • 2. Der Erkenntnisstand im Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung ist nur maßgebend dafür, ob sich rückschauend bezogen auf den Zeitpunkt des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist (Nr. 2.1.1.1 AUB) bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen bezüglich des Eintritts der Invalidität und ihres Grads eröffnen.

(Abruf-Nr. 182691)

 

Entscheidungsgründe

Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist im Recht der Unfallversicherung zwischen der Erstbemessung der Invalidität und ihrer Neubemessung zu unterscheiden.

 

  • Der durchschnittliche VN kann den vereinbarten AUB zunächst entnehmen, dass der VR gemäß Ziff. 9.1 AUB verpflichtet ist, bei einem geltend gemachten Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten zu erklären, ob und in welchem Umfang er den Anspruch anerkennt. Die Fristen beginnen mit dem Eingang der in Ziff. 9.1 genannten Unterlagen.

 

  • Aus Ziff. 9.4 wird er sodann entnehmen, dass beide Vertragsparteien berechtigt sind, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen. Eine derartige Neubemessung der Invalidität kommt mithin erst nach vorangegangener Erstbemessung in Betracht. Zutreffend hat das Berufungsgericht auch entschieden, dass es sich im Streitfall um eine Erstbemessung handelt.

 

 

Maßgeblicher Zeitpunkt für die Erstbemessung

Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts findet die für die Neubemessung der Invalidität geltende Dreijahresfrist auf deren Erstbemessung keine Anwendung. Es kommt für die Erstbemessung auch nicht auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung oder weitere in der Rechtsprechung und Literatur erwogene Anknüpfungspunkte an. Maßgeblich ist für die Erstbemessung vielmehr auf den Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist - hier 18 Monate - abzustellen. Zwar wird aus Ziff. 9.4 AUB ersichtlich, dass sich nach einer Erstbemessung des Invaliditätsgrads gesundheitliche Veränderungen auf die Leistungspflicht des VR nur dann auswirken sollen, wenn sie spätestens binnen drei Jahren nach dem Unfall eingetreten sind. Das gilt aber nur im Neufestsetzungsverfahren. Ist dieses - wie hier - mangels Erstfestsetzung nicht eröffnet, ist für die nur im Neufestsetzungsverfahren vorgesehene Befristung kein Raum.

 

Ausnahme: Hier kann die Dreijahresfrist greifen

Nach der Rechtsprechung des Senats kommt es auf die Dreijahresfrist an, wenn - anders als hier - innerhalb dieses Zeitraums eine Partei die vorbehaltene Neubemessung verlangt (BGH VK 10, 37). Entsprechendes gilt, wenn der VN noch vor Ablauf der dreijährigen Neubemessungsfrist klageweise Invaliditätsansprüche geltend macht. In einem solchen Fall gehen die Prozessbeteiligten typischerweise davon aus, dass der Streit insgesamt in dem vor Fristablauf eingeleiteten Prozess ausgetragen werden soll einschließlich etwaiger weiterer Invaliditätsfeststellungen (BGH VersR 94, 971).

 

Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung ist unerheblich

Entscheidender Zeitpunkt für die Erstbemessung ist auch nicht der Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (so aber OLG Düsseldorf VersR 13, 1573, 1574).

 

  • Tritt ein Dauerschaden im Sinne von Ziff. 2.1.1.1 AUB 2003 binnen 18 Monaten oder einer anderen vereinbarten Frist (gemäß Ziff. 2.1.1.1 der Musterbedingungen AUB 2008/2010 innerhalb eines Jahres) ein, besagt diese Frist zwar nicht, dass bei der nachfolgenden Bemessung des Invaliditätsgrads ausschließlich diejenigen Umstände herangezogen werden dürfen, die innerhalb der Invaliditätseintrittsfrist erkennbar geworden sind. Vielmehr können die Vertragsparteien im Rechtsstreit um die Erstbemessung der Invalidität des VN im Grundsatz alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung offenbar gewordenen Umstände heranziehen (vgl. BGH VK 15, 98).

 

  • Hieraus folgt aber nicht, dass maßgebender Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität und der nach Ziff. 2.1.1.1 AUB 2003 anzustellenden Prognose erst der Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung ist. Aus demselben Grund kann - von Ausnahmefällen abgesehen (BGH VersR 94, 971) - auch nicht der Zeitpunkt der vom VR veranlassten ärztlichen Invaliditätsfeststellung maßgeblich sein.

 

Entscheidend ist der in den Bedingungen genannte Zeitpunkt

Entscheidend kommt es für die Erstbemessung der Invalidität bezüglich Grund und Höhe vielmehr auf den Zeitpunkt des Ablaufs der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist an.

 

Dem steht nicht entgegen, dass nach der neueren Senatsrechtsprechung (BGH VK 15, 98) die Vertragsparteien im Rechtsstreit um die Erstbemessung der Invalidität im Grundsatz alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung eingetretenen Umstände heranziehen können. Dies bedeutet lediglich, dass auf der Grundlage des Erkenntnisstandes im Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung rückschauend eine Betrachtung vorzunehmen ist. Dabei ist zu prüfen, ob sich bezogen auf den Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist (hier 18 Monate) bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen bezüglich des Eintritts der Invalidität und ihres Grads eröffnen. Dagegen ist nicht zu berücksichtigen, ob spätere, unvorhersehbare gesundheitliche Entwicklungen die Prognoseentscheidung im Nachhinein verändern.

 

Prozentzahlen der Invalidität sind zu runden

Der durchschnittliche VN kann den Bedingungen entnehmen, dass nur volle Prozentpunkte, die über 25 Prozent liegen, mit dem Faktor 2 multipliziert werden sollen (eine solche Progressionsklausel war vereinbart). Hat der VR nicht ausdrücklich etwas anderes klargestellt, wird der VN davon ausgehen dürfen, dass entsprechend allgemeinen mathematischen Grundsätzen bis zum nächsten vollen Invaliditätspunkt auf- oder abgerundet werden muss.

Relevanz für die Praxis

Das Urteil des BGH hat für die Praxis gleich in mehrfacher Hinsicht große Bedeutung.

 

  • Zunächst räumt es mit der in jeder Hinsicht unverständlichen Bemerkung (BGH VK 15, 98; Lücke, a.a.O. S. 102) in dem Urteil des BGH vom 1.4.15 auf, dass der VN bei der Erstbemessung alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung eingetretenen Umstände heranziehen könne. Er verbrämt dies zwar in gewohnter Weise damit, dass seine Bemerkung anderes bedeute als das, was sie bedeutet. Gleichwohl: Entscheidend ist nach der jetzigen überzeugenden Rechtsprechung des Senats der Zeitpunkt, der nach den Bedingungen für den Invaliditätseintritt maßgeblich ist, regelmäßig also (in den Musterbedingungen seit jeher) ein Jahr. Die Bedingungen können, wie im Streitfall, aber auch andere Fristen (dann meist 1,5 Jahre) vorsehen. Daran ändert auch nichts, dass auch nach der jetzigen Rechtsprechung später eingetretene „bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen“ zu berücksichtigen sind. Bessere medizinische Kenntnisse und Einsichten waren schon immer zu berücksichtigen, natürlich nur bezogen auf die damals erkennbaren Grundlagen der Prognose. Insoweit ändert sich deshalb nichts.

 

  • Von eminent wichtiger Bedeutung sind die Hinweise des BGH, dass es auch für die Erstprüfung nicht auf die Jahresfrist, sondern auf die Dreijahresfrist ankommt, wenn eine Partei (trotz des laufenden Prozesses zur Erstfestsetzung) fristgerecht die Neubemessung verlangt hat, oder wenn vor Ablauf der Dreijahresfrist Klage auf die Invaliditätsentschädigung erhoben wird.
  •  
  • Letzteres ist allerdings missverständlich. Denn das kann natürlich nur gelten, wenn im Klagezeitpunkt noch eine Nachbemessung verlangt werden kann und tatsächlich verlangt wird. Anderes ergibt sich auch nicht aus der Bezugsentscheidung BGH VersR 94, 971. Denn bei der Nachbemessung handelt es sich um ein Recht der Parteien, das ausgeübt werden kann, aber nicht muss („Die Parteien sind berechtigt…“, Ziff. 9.4 AUB). Wird Klage erhoben, kann darin nur dann ein stillschweigendes Nachbesserungsverlangen gesehen werden, wenn
    • der VN geltend macht, dass sich sein Gesundheitszustand verschlechtert hat oder
    • der VR behauptet, dass sich der Zustand verbessert hat - soweit er überhaupt eine Nachbemessung verlangen kann.

 

  • Für die Praxis bedeutsam ist auch, dass errechnete Invaliditätsgrade auf volle Prozentzahlen auf- oder abgerundet werden müssen. Dies ist zwar für eine Progressionsklausel entschieden worden und dort auch rechnerisch am wichtigsten. Der Grundsatz gilt aber immer, auch außerhalb der Progression.
  •  
  • Offen bleibt jedoch, ob erst zum Schluss oder schon bei der Ermittlung jedes einzelnen Invaliditätsgrads nach der Gliedertabelle zu runden ist. Letzteres betrifft den Fall, dass die Gesamtinvalidität aus mehreren einzelnen Einzelinvaliditäten errechnet werden muss.

 

  • Es ist offen, ob das jetzige Urteil des BGH auch im Ergebnis zutrifft. Das Berufungsgericht ist bei seiner erneuten Verhandlung daran gebunden, die Invalidität für den Zeitpunkt ein Jahr nach dem Unfall zu bemessen. Der BGH hat allerdings gar nicht abschließend geprüft, ob dieser oder nicht doch der Dreijahreszeitpunkt richtig ist. M.E. ist letzteres der Fall. Denn es spricht alles dafür, zwei Fälle gleich zu behandeln:
  •  
    • Auf der einen Seite den vorliegenden Fall, dass der VR erst nach mehr als drei Jahren über die Entschädigung entscheidet.
    • Andererseits der auch vom BGH anerkannte Fall, dass vor Fristablauf Klage erhoben wird (und der VN noch Neubemessung verlangen kann und verlangt).
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  • Dafür, den vorliegenden Fall den anerkannten Ausnahmen gleichzustellen, spricht Folgendes: Der BGH hat entschieden, dass die Jahresfrist maßgeblich sei, weil die Nachprüfung nicht fristgerecht geltend gemacht worden sei. Der VN hat aber gar nicht die Möglichkeit, ein Nachprüfungsverfahren einzuleiten. Damit bringt der BGH den VN um seine vertraglichen Rechte, den Bezugszeitpunkt für die Bemessung der Invalidität (1, 2 oder 3 Jahre nach dem Unfall), je nach Bedingungen teilweise sogar bis zum Fristablauf (Ziff. 9.4 AUB 2010), frei wählen zu dürfen, wenn sich zwischen dem ersten und dem dritten Jahr nach dem Unfall der Gesundheitszustand verschlechtert hat.

 

Zusammenfassend ist festzuhalten:

 

  • Die Erstfestsetzung durch den VR muss grundsätzlich auf den Jahresstichtag erfolgen. Dasselbe gilt für die Erstbemessung durch das Gericht, wenn der VR diese nicht vorgenommen hat. Abweichende vertragliche Vereinbarungen zwischen den Parteien sind auch nach Eintritt des Versicherungsfalls möglich und zulässig. Ein einseitiges Verlangen einer Partei ist nur dann maßgeblich, wenn und soweit die Bedingungen dies zulassen.

 

  • Bei der gerichtlichen Nachprüfung der Erstentscheidung kommt es grundsätzlich auf die vereinbarte Frist für den Invaliditätseintritt an. Das ist in der Regel der Stichtag ein Jahr nach dem Unfall.
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  • Ausnahmsweise ist der Dreijahreszeitpunkt maßgeblich, wenn
    • die Parteien dies (ggf. auch nachträglich) vereinbart haben,
    • eine Partei fristgerecht die Neubemessung verlangen konnte und verlangt hat,
    • vor Fristablauf Klage auf Zahlung einer Invaliditätsentschädigung erhoben worden ist und eine der Parteien noch Neubemessung verlangen konnte und, zumindest stillschweigend, auch verlangt,
    • wenn der VN sein ihm vertraglich zustehendes Neubemessungsverlangen fristgerecht nicht ausüben konnte, weil der VR erst nach Fristablauf erstmalig die Invalidität festgesetzt hat, und der VN für die Bemessung der Invalidität den Dreijahreszeitpunkt bestimmt.
Quelle: Ausgabe 03 / 2016 | Seite 39 | ID 43870974