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·Fachbeitrag ·Unfallversicherung

Das müssen Sie bei einer Rückforderung von Leistungen durch den Versicherer wissen

von VRiOLG a.D. Werner Lücke, Telgte

  • 1. Verlangt ein Unfallversicherer an den VN erbrachte Entschädigungsleistungen zurück, muss der VN aufgrund der ihn insoweit treffenden sekundären Darlegungslast Umstände darlegen, aus denen er ableitet, die Leistung mit Rechtsgrund erhalten zu haben. Nur das Vorliegen dieser Umstände muss der VR widerlegen.
  • 2.Das Gericht kann die Überzeugung vom Vorliegen nur vorgetäuschter bzw. absichtlich herbeigeführter Versicherungsfälle (hier: Unfallversicherung) auch darauf stützen, dass eine ungewöhnliche Vielzahl vermeintlicher Unfälle als Bagatellereignisse ohne objektiven medizinischen Verletzungsnachweis vorliegen.

(OLG Hamm 19.5.11, 20 U 149/10, Abruf-Nr. 113709)

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Der VN hatte eine Vielzahl von Unfallversicherungen abgeschlossen, aus denen er in den Jahren 2003 bis 2006 fast immer gegenüber mehreren VR eine Vielzahl von Bagatellunfällen gemeldet hat. Mit der (Verdachts-)Diagnose Gehirnerschütterung hat er jeweils einige Tage stationär verbracht. Dafür ist ihm das vereinbarte Krankenhaustagegeld in der großen Mehrzahl der Fälle ausgezahlt worden, in sechs Fällen auch von dem jetzt auf Rückzahlung klagenden VR. Der VN ist wegen der Vortäuschung von Unfällen wegen gewerbsmäßigen Betrugs zu einer Freiheitsstrafe verurteilt worden.

 

Der VN hat sich damit verteidigt, gerade diesen sechs Fällen läge ein „richtiger“ Unfall zugrunde. Im Übrigen seien die Ansprüche verjährt. Der VR hat darauf verwiesen, dass der VN auch wegen der in Rede stehenden Fälle strafrechtlich verurteilt worden ist. Er, der VR, habe erst im Jahre 2008 davon Kenntnis erlangt, dass den Ansprüchen kein Unfall zugrunde liege.

 

Das LG hat die Klage abgewiesen, weil der VR die Vortäuschung bzw. die absichtliche Herbeiführung der Unfälle nicht substanziiert vorgetragen habe. Auf die Berufung hat das OLG abändernd der Klage stattgegeben.

 

Der VR, der seine Entschädigungsleistung aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung zurückverlangt, muss nach allgemeinen Regeln den Vollbeweis dafür erbringen, dass die Zahlung rechtsgrundlos erfolgt ist (vgl. BGH VersR 01, 1020; Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechtshandbuch 2. Aufl., § 23 Rn. 347 ff.). Beweiserleichterungen kommen ihm nicht zugute (vgl. Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., vor § 74 Rn. 137). Der Bereicherungsschuldner muss aber nach allgemeinen Grundsätzen im Sinne einer, nach den Umständen ggf. gesteigerten (vgl. BGH NJW-RR 04, 556), sekundären Behauptungslast die Umstände darlegen, aus denen er ableitet, das Erlangte behalten zu dürfen, wenn der Gläubiger - wie vorliegend der VR - außerhalb des von ihm zu beweisenden Geschehensablaufs steht, während der Schuldner diese Kenntnis hat und ihm nähere Angaben zumutbar sind (vgl. BGH 99, 2887). Der Gläubiger muss dann nur nachweisen, dass die vom Schuldner vorgebrachten Rechtsgründe nicht bestehen, nicht aber auch, dass andere theoretisch denkbaren Rechtsgründe ausscheiden (vgl. BGH, NJW 03, 1039; zum Ganzen: Palandt/Sprau, BGB, 70. Aufl., § 812 Rn. 76).

 

Der VR muss deshalb beweisen, dass die Unfälle vorgetäuscht oder freiwillig erlitten waren. Das Gericht kann dabei im Wege freier Beweiswürdigung (§ 286 ZPO) Erfahrungssätze und Hilfstatsachen verwerten und so zu der Überzeugung gelangen, der Unfall sei vorsätzlich herbeigeführt. Dies erfordert - wie stets - nur ein solches Maß an Gewissheit, dass sie „restlichen Zweifeln Schweigen gebietet“: Für die richterliche Überzeugungsbildung ist ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von persönlicher Gewissheit erforderlich und ausreichend; es braucht keine mathematische Sicherheit vorzuliegen, die jeden möglichen Zweifel und jede denkbare Möglichkeit des Gegenteils ausschließt (vgl. BGH NJW 78, 1920; VersR 89, 758; OLG Hamm VersR 90, 966; Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 178 Rn. 26-28 m.w.N.).

 

Dieser Beweis ist hier erbracht. Der VN ist nicht nur wegen der in Rede stehenden vermeintlichen (und einer Vielzahl weiterer) Unfälle wegen Betrugs rechtskräftig verurteilt. Die hier in Rede stehenden vermeintlichen Unfälle zeichnen sich zudem dadurch aus, dass es sich durchweg um Bagatellereignisse ohne objektiven medizinischen Nachweis handelt. Zwar ist der Beklagte jeweils auf ärztlichen Rat stationär aufgenommen worden. Auffällig ist aber, dass Folge des Unfalls stets und ausschließlich eine Gehirnerschütterung war bzw. gewesen sein soll und insoweit objektivierbare medizinische Diagnosen fehlen. Es wurde zwar ausweislich der vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen jeweils die Diagnose „Gehirnerschütterung“ gestellt. Die Diagnosen beruhten jedoch, was der VN im Rahmen seiner persönlichen Anhörung nicht in Abrede gestellt hat, jeweils auf dem von ihm geschilderten Unfallhergang und den von ihm angegebenen - nicht objektivierbaren - Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel und/oder Erbrechen. Objektive im Sinne ärztlich festgestellter medizinischer Fakten, die auf konkrete Unfallfolgen schließen ließen, fehlen. Die stationäre Aufnahme erfolgte den Angaben des VN zufolge auch jeweils „zur Beobachtung“. Angesichts dieser erdrückenden Indizienlage glaubt der Senat dem VN dessen Darstellung nicht, bei den hier in Rede stehenden Vorfällen habe es sich (ausnahmsweise) um „echte“ Unfälle gehandelt. Er ist vielmehr vom Gegenteil überzeugt.

 

Der Rückforderungsanspruch des VR ist entgegen der Auffassung des VN auch nicht verjährt. Die von ihm erhobene Einrede der Verjährung greift nicht durch. Zwar unterliegen Bereicherungsansprüche grundsätzlich der 3-jährigen Regelverjährung des § 195 BGB (vgl. Palandt/Ellenberger, BGB, 70. Aufl., § 195 Rn. 5). Diese beginnt aber gemäß § 199 Abs. 1 BGB erst mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. Die Beweislast für die Kenntnis bzw. grob fahrlässige Unkenntnis des Gläubigers trägt der Schuldner, hier also der VN (vgl. BGH NJW 07, 1584, Tz. 32; Palandt/Ellenberger, a.a.O., § 199 Rn. 50 m.w.N.).

 

Der VR hat die vermeintlichen Unfälle am 26.2.03, 21.7.04, 18.3.05, 2.6.05, 9.8.05 und 6.2.06 reguliert, die Rückforderungsansprüche sind also i.S.d. § 199 Abs. 1 Nr. 1 BGB in den Jahren 2003 bis 2006 entstanden. Betreffend die im Jahre 2006 erfolgte Regulierung scheidet danach eine Verjährung schon mangels Ablaufs der 3-jährigen Regelverjährungsfrist zum Zeitpunkt der Klageerhebung im Jahre 2009 aus. Was die übrigen Ansprüche angeht, könnten diese allenfalls verjährt sein, wenn der VR vor dem Jahr 2006 Kenntnis „von den den Anspruch begründenden Umständen“ (hier also den Umständen, die auf einen möglichen Versicherungsbetrug schließen ließen) erlangt hätte. Der insoweit beweisbelastete VN hat hierzu allerdings nichts vorgetragen. Es ist im Gegenteil unstreitig, dass der VR davon erst 2008 erfahren hat.

 

Praxishinweis

Im Rückforderungsprozess hat der VR stets unabhängig davon, wie dies im Aktivprozess des VN geregelt ist, die volle Beweislast für alle Umstände, aus denen er seinen Anspruch ableitet (hier Vortäuschung bzw. Freiwilligkeit des Unfalls). Erleichtert wird ihm das dadurch, dass der VN dartun muss, warum seine Ansprüche auf die Versicherungsleistung gerechtfertigt waren. Wenn der VN es insoweit dabei belässt zu behaupten, gerade diese sechs Unfälle seien ausnahmsweise „echt“, wird das Gericht in Anbetracht der Verurteilung des VN auch wegen der konkreten Fälle den Beweis in aller Regel als geführt ansehen.

 

Es überrascht, dass Leistungsfreiheit nicht auch aus vorsätzlicher Obliegen-heitsverletzung hergeleitet worden ist. Üblicherweise werden VR sehr hellhörig, wenn es noch mehrere weitere VR gibt und/oder sich die Unfälle nur so häufen. Vielleicht ist in den Fragebögen, was ein Fehler gewesen wäre, nach weiteren VR und weiteren Unfällen aber nicht gefragt worden. Näher liegt, dass wegen der relativ geringen Leistungen in jedem Einzelfall, was ebenfalls ein Fehler gewesen wäre, eine Sachprüfung gar nicht stattgefunden hat. Es wäre eine interessante, offenbar aber nicht diskutierte strafrechtliche Frage, ob dann gleichwohl von einem (vollendeten) Betrug auszugehen wäre. Für den Rückforderungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung kommt es darauf aber nicht an. § 814 BGB ist insofern auszuschließen.

 

Bei der Verjährung darf nicht übersehen werden, dass nach gefestigter Rechtsprechung des BGH die Beweislast dafür beim Schuldner liegt, ab welchem Zeitpunkt von Kenntnis oder grob fahrlässiger Unkenntnis des Anspruchs beim Gläubiger als Verjährungsvoraussetzung auszugehen ist. Auch in diesem Fall liegt die Darlegungslast allerdings beim Gläubiger. Der Anspruchsinhaber muss deshalb darlegen, wann er Kenntnis erhalten hat, der Schuldner muss das widerlegen. Auf keinen Fall darf er die Angaben des Gläubigers, wie im Streitfall geschehen, unstreitig werden lassen, wenn er die Einrede der Verjährung aufrechterhalten will.

 

Weiterführende Hinweise

  • Leistungsfreiheit wegen Gefahrerhöhung: Wann kann der VR die Leistung zurückfordern? VK 07, 181
  • Beweisanforderungen beim Rückforderungsanspruch des VR: VK 08, 85
  • Rückforderungsprozess: Beweislast des VR nach altem und neuem Recht: VK 09, 115
Quelle: Ausgabe 12 / 2011 | Seite 206 | ID 30257970