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·Fachbeitrag ·Private Krankenversicherung

VR muss Kosten für Behandlungspflege durch nichtärztliches Fachpersonal übernehmen

von RA Nikolaos Penteridis, FA Versicherungs-, Sozial- und Medizinrecht, Bad Lippspringe

  • 1.Maßnahmen von nichtärztlichem Fachpersonal im Rahmen von Behandlungspflege sind medizinisch notwendige Heilbehandlungen i.S.d. MB/KK, wenn dieses zur Aufrechterhaltung von vitalen Grundfunktionen erforderlich ist.
  • 2.Tarifklauseln, die keine Ausnahme von dem Grundsatz vorsehen, dass Kosten nichtärztlicher Maßnahmen nicht übernommen werden, sind unwirksam, wenn die Kosten für eine 24-stündige Behandlungspflege durch nichtärztliches Fachpersonal nicht übernommen werden.
  • 3.Im Rahmen der privaten Krankheitskostenversicherung erfolgt regelmäßig keine Anrechnung von grundpflegerischen Leistungen auf die Behandlungspflege, wenn der VN ausschließlich Sachleistungen vom VR bezieht. Im Übrigen ist der Einzelfall entscheidend.

Sachverhalt

Die VN als Klägerin unterhält eine Krankheitskostenversicherung und eine private Pflegepflichtversicherung. Sie macht Ansprüche aus der privaten Krankenversicherung geltend (zur Erinnerung: für Klagen hinsichtlich einer privaten Pflegeversicherung sind die Sozialgerichte zuständig). Die VN ist schwerst pflegebedürftig. Sie kann nicht spontan atmen, sodass sie durch ein Tracheostoma beatmet werden muss. Sie wird zu Hause behandelt und gepflegt. Erforderlich ist eine 24-stündige Beobachtung durch intensivmedizinisch ausgebildete Personen, u.a. muss das Beatmungsgerät ständig überwacht werden. Diese Behandlungspflege wird durch einen Pflegedienst übernommen, der pro angefangener Stunde 38 EUR in Rechnung stellt. Die VN bezieht Leistungen aus der Pflegeversicherung gemäß der Pflegestufe III. Der Ehemann führt die Grundpflege gemeinsam mit einer anderen Person durch und erhält keine Pflegesachleistungen, sondern ausschließlich Pflegegeld in Höhe von 685 EUR monatlich, ausgehend von einem täglichen Pflegeaufwand in Höhe von 360 Minuten und weiterer hauswirtschaftlicher Versorgung.

 

Der VR weigert sich, die Kosten der Behandlungspflege in voller Höhe (24 Stunden zu je 38 EUR) zu übernehmen. Er meint, dass es sich um nichtärztliche Leistungen handele, die in den Tarifen nicht als ausnahmsweise erstattungsfähig aufgeführt werden und somit nicht versichert sein. Zudem bestehe eine Leistungspflicht nur für 18 Stunden. Die übrigen sechs Stunden (360 Minuten) werden für die Grundpflege erbracht und müssten insofern auf die Behandlungspflege angerechnet werden. Hier sei die Pflegeversicherung eintrittspflichtig. Schließlich gebe es Pflegedienste, die für 28 EUR pro Stunde tätig werden, sodass dieser Betrag angemessen sei. Das LG hat den VR verurteilt, für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses die Kosten für die Pflege im Umfang von 24 Stunden zu je 38 EUR zu erstatten.

 

Entscheidungsgründe

Das LG geht zunächst auf die mögliche Anrechnung der Grundpflege auf die Behandlungspflege ein und verneint diese unter Bezugnahme auf die sozialgerichtliche Rechtsprechung.

 

  • Zwar ist der VR der Ansicht, dass aufgrund der sog. Drachenflieger I-Entscheidung des BSG (28.1.99, B 3 KR 4/98 R, BSGE 83, 254) bei ununterbrochener Behandlungspflege die Grundpflege nicht umfasst sei. Denn die Grundpflege trete bei Erbringung der Behandlungspflege in den Hintergrund. Die Folge wäre, dass für die Erbringung der Grundpflege die Krankenversicherung nicht eintrittspflichtig wäre, sondern ausschließlich die Pflegeversicherung.

 

  • Das LG weist aber zutreffend darauf hin, dass das BSG diese Ansicht aufgegeben hat. Das BSG hat mit der Drachenflieger II-Entscheidung (17.6.10, B 3 KR 7/09 R, BSGE 106, 173) ausgeführt, dass „die (Gesetzes-)änderungen (Red: im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung von 2004 bis 2007) (...) belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll“. Es bestehe grundsätzlich ein Gleichrangigkeitsverhältnis. Es müsse bezogen auf jeden Einzelfall die Kostenverteilung festgestellt werden.

 

  • In der o.g. konkreten Angelegenheit hat das BSG entschieden, dass eine hälftige Anrechnung stattfinden müsse. Wegen der Parallelität des vom BSG entschiedenen Sachverhalts mit dem hier zu besprechenden hat sich der VR explizit darauf bezogen. Das LG weist jedoch zutreffend darauf hin, dass die Sachverhalte sich in einem Punkt elementar unterscheiden: Hier werden aus der Krankenversicherung nur Sachleistungen bezogen. Die Grundpflege wird u.a. vom Ehemann ausgeführt, der hierfür Pflegegeld erhält. Diese Konstellation ist höchstrichterlich noch nicht entschieden. Die Kammer verneint hier eine Anrechnung, da ansonsten der VN teilweise auf Leistungen durch Familienangehörige zugreifen müsste, die nicht geschult sind bzw. Leistungen einkaufen müsste für die Grundpflege, obwohl hierfür kein Bedarf bestehe, weil die Familienangehörigen diese erbringen können.

 

Weiterhin stellt die Kammer fest, dass die hier zu erbringenden Leistungen auch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. § 1 Abs. 2 der AVB darstelle. Eine Heilbehandlung ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt (vgl. nur BGH VersR 96, 1224). Gleichgestellt sind Tätigkeiten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Tätigkeit gerichtet sind (Pröllss/Martin-Voit, VVG, 28. Auflage 2010, § 192 Rn. 49). Dieses ist nach zutreffender Ansicht des LG der Fall. Denn ohne die Beatmung würde die VN mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit innerhalb kürzester Zeit versterben. Insofern ist die Beobachtung des Beatmungsgeräts notwendig. Deshalb handelt sich auch nicht um Pflegemaßnahmen.

 

Der VR kann sich zudem nicht auf den Ausschluss berufen, wonach die Erstattungspflicht nur für ärztliche Leistungen besteht. Es kann dahinstehen, ob es sich tatsächlich um nichtärztliche Leistungen handelt oder nicht (für eine ärztliche Leistung: LG Bonn 26.11.09, 9 O 230/09, PflR 10, 568). Denn die Tarifklausel hält einer AGB-Inhaltskontrolle nicht stand und ist somit unwirksam. Schließlich hält die Kammer den Vortrag des VR, wonach es Pflegedienste gebe, die für weniger als 38 EUR pro Stunde tätig werden, für unsubstanziiert.

 

Praxishinweis

Die Entscheidung des LG ist in vielerlei Hinsicht interessant:

 

Die Kammer führt nachvollziehbar und sowohl von der Argumentation als auch im Ergebnis zutreffend aus, dass die VR sich nicht darauf berufen können, dass die Grundpflege nicht im Rahmen der Krankenversicherung zu erstatten ist. Denn die Bezugnahme auf die Drachenflieger I-Entscheidung aus dem Jahr 1999 ist angesichts der ausdrücklichen Aufgabe durch das BSG hinfällig. Weiterhin handelt es sich bei der hier erforderlichen 24-Stunden-Pflege um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung.

 

Nicht zuzustimmen ist jedoch der Kammer dahingehend, dass es unter Umständen auf die Kosten ankomme. Die Kammer ist nur deswegen nicht in eine Beweisaufnahme wegen der Höhe des Stundensatzes eingetreten, weil das Bestreiten des VR nicht substanziiert war. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass die Kammer Kostengesichtspunkte grundsätzlich einfließen lässt. Der BGH hat jedoch bereits 2003 festgestellt, dass Kosten keine Bedeutung im Rahmen des Umfangs der Erstattung haben (VersR 03, 581).

 

Auch eine Bezugnahme auf das Übermaßverbot des § 5 Abs. 2 AVB wäre m.E. hier nicht begründet gewesen. Danach kann der VR seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Da hier die notwendige Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß gerade nicht überschritten hat und zudem auch kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Vergütung gem. § 5 Abs. 2 S. 2 AVB vorliegt, hätte sich der VR m.E. darauf nicht berufen können.

 

Der Gesetzgeber hat reagiert und in § 192 Abs. 2 VVG geregelt, dass keine Leistungspflicht gegeben ist, wenn die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Der Gesetzestext macht deutlich, dass nur sehr wenige Ausnahmefälle davon betroffen sein sollen: Es muss nicht nur ein Missverhältnis vorliegen. Dieses muss auch auffällig sein. Das verdeutlicht, dass das Missverhältnis offensichtlich sein muss. Es muss dem verständigen VN ins Auge springen. Zudem ist zur Entstehungsgeschichte der Norm zu beachten, dass der Gesetzgeber den Vorschlag der VVG-Kommission ausdrücklich nicht übernommen hat, wonach der VR soweit nicht leistungspflichtig ist, wenn der VN nicht auf günstigere Heilbehandlungen zurückgegriffen hat.

 

Weiterführende Hinweise

  • Der VR hat Berufung eingelegt, die beim OLG Köln unter 20 U 151/11 anhängig ist.
  • Ausführlich zum auffälligen Missverhältnis Schubach in Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 2. Aufl. 2008, § 23 Rn. 140a m.w.N.).
Quelle: Ausgabe 11 / 2011 | Seite 187 | ID 29760220