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·Fachbeitrag ·Private Krankenversicherung

Eine notwendige Heilbehandlung muss nicht auch unbedingt erforderlich sein

von RA Nikolaos Penteridis, FA Versicherungs-, Sozial- und Medizinrecht, Bad Lippspringe

| Nicht nur bei alternativen Behandlungsmethoden gibt es immer häufiger Streit mit dem VR um die Übernahme der Behandlungskosten. Umstritten sind dabei meist die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit. Im Gegensatz zur Ansicht der VR kommt es hier jedoch nicht darauf an, dass die Maßnahme auch erforderlich ist. Der Beitrag zeigt die entsprechenden Argumente auf. |

1. Das Problem der Begrifflichkeiten

Zur Zeit lehnen viele VR die Kostenerstattung von Behandlungsmaßnahmen unter Hinweis auf die mangelnde medizinische Notwendigkeit i.S.d. AVB ab. Betroffen sind nicht nur Behandlungsmaßnahmen, die als Alternativmedizin zu bezeichnen sein dürften (Ozontherapie, Vitamin C-Therapie usw.), sondern auch Behandlungsmaßnahmen, die den Umfang der Therapie betreffen (wie viele Zahnimplantate sind im Einzelfall medizinisch notwendig?). Dabei ist zu beachten, dass hier verschiedene Begrifflichkeiten verwendet werden (notwendig, erforderlich, geeignet, adäquat), welches nicht zur Verständlichkeit des Begriffs medizinischer Notwendigkeit beiträgt. Darüber hinaus ist auch zu beobachten, dass die Rechtsprechung insbesondere der Amtsgerichte als teilweise kurios zu bezeichnen sein dürfte. Insbesondere lassen die VR zurzeit durch ihre Bevollmächtigten vortragen, dass eine Maßnahme erforderlich sein müsste. Dieses ist jedoch so nicht zutreffend.

2. Das Merkmal der medizinischen Notwendigkeit

Die Heilbehandlung muss eine medizinisch Notwendige gewesen sein. Das Merkmal der Notwendigkeit dient dazu, den VR davor zu schützen, dass er Kosten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen muss (BGH VersR 05, 1673). Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen VN erkennbar - daher zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH VersR 06, 535; BGHZ 133, 208, 212; 154, 166; BGH VersR 78, 271 unter II 1).

 

Praxishinweis |

Nach einhelliger Ansicht ist die Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung wird also allgemein auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH VersR 79, 221; 87, 278; 96, 1224; 03, 581).

 

3. Auf Erforderlichkeit kommt es nicht an

Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sind nur solche Kriterien heranzuziehen, die für die Eignung der Behandlung maßgebend sind (LG Dortmund VersR 07, 1401). Sofern von einem Teil der Literatur mit Hinweis auf die Entscheidungen des LG Köln (VersR 09, 537) und des OLG Köln (VersR VersR 11, 252 mit Anm. Hütt; Fortmann VersR 11, 851) gefordert wird, dass die Heilbehandlung zusätzlich „erforderlich“ sein müsse, steht dies nicht im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BGH.

 

Durch die in der Entscheidung des OLG Köln (a.a.O.) und in der Anmerkung von Hütt (a.a.O.) vorgenommene Verweisung auf die (ältere) Rechtsprechung des BGH sowie durch missverständliche Zitate wird der irreführende Eindruck erweckt, dass sich diese zusätzliche Voraussetzung aus der Rechtsprechung des BGH ableiten ließe (so auch Egger VersR 11, 705 ff.). Dies ist gerade nicht der Fall.

 

Argumentationshilfe / Gründe, die gegen ein Erforderlichkeitsmerkmal sprechen

  • Insbesondere kann sich Hütt nicht auf die Rechtsprechung des BGH stützen, wonach in Fällen, in denen verschiedene Heilbehandlungen möglich seien, stets eine Abwägung im Sinne der Erforderlichkeit erfolgen müsse.

 

  • Wollen die VR Kostengesichtspunkte (BGH VersR 03, 581) oder die Erforderlichkeit im Rahmen der privaten Krankheitskostenversicherung mit berücksichtigt wissen, müssen sie dies ausdrücklich in die AVB aufnehmen.

 

  • Der verständige VN kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 2 AVB nicht (jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit) ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewendeten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst recht nicht auf eine solche, die ihm vom VR vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem verwendeten Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig seien.

 

    • Die Klausel stellt nur auf die „medizinisch notwendige“ und nicht auf die „medizinisch und notwendige“ Heilbehandlung ab (BGH a.a.O.). Dieser sprachliche Zusammenhang zwischen medizinisch und notwendig macht deutlich, dass die Notwendigkeit allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist.

 

    • Auch nach dem ihn erkennbaren Sinnzusammenhang wird er Kostengesichtspunkte nicht hineinlesen. Er versteht nach Ansicht des BGH (a.a.O.) aber wohl, „dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern“.

 

    • Der durchschnittliche VN wird daher nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung oder Linderung der Krankheit maßgebend sind.

 

    • Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom VN gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des VN, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (Egger, r+s 06, 309; ders. r+s 06, 353; Marlow/Spuhl, VersR 06, 1334; Marlow/Spuhl, VersR 05, 1673; Marlow, VK 07, 28).

 

  • Zudem erfolgt die Abgrenzung zwischen medizinisch notwendiger ambulanter und stationärer Heilbehandlung danach, welche Behandlung „geeigneter erschien“ (OLG Zweibrücken VersR 07, 1505). Den AVB kann der VN nicht entnehmen, dass es bei der ambulanten Behandlung zusätzlich auf die Erforderlichkeit ankommen sollte.

 

4. Beurteilungskriterien der Eignung

Die Eignung der Heilbehandlung ist nach medizinischen - und nicht etwa nur nach wissenschaftlich allgemein anerkannten, also schulmedizinischen (BGH VersR 93, 957 zur Unwirksamkeit der sog. Wissenschaftlichkeitsklausel in § 5 Abs. 1 f MB/KK 76) - Erkenntnissen zu beurteilen. Dabei sind gleichwertig sowohl Erkenntnisse zu berücksichtigen, die in der medizinischen Forschung und Lehre als gesichert oder anerkannt angesehen werden (sog. Schulmedizin), als auch solche, die sich im Bereich der sog. alternativen Medizin ergeben haben oder sich als Ergebnis der Anwendung von sog. Außenseitermethoden darstellen (BGH VersR 96, 1224).

 

Praxishinweis |

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist also kein schulmedizinischer Wirksamkeitsnachweis erforderlich. Er genügt zwar, aber ebenso auch ein solcher nach den Erkenntnissen und Grundsätzen der alternativen Medizin.

 

Dabei ist zunächst zu prüfen, ob die Behandlung auf einem nachvollziehbaren Ansatz beruht. Bejahendenfalls hat eine sog. Binnenbetrachtung zu erfolgen, d.h. ein Sachverständiger, der selbst Schulmediziner sein kann, hat allein auf die Erkenntnisse der sog. alternativen Medizin abzustellen und hat nach der Binnenanerkennung zu fragen, ob die jeweilige Behandlung einer etablierten Richtung der alternativen Medizin zugeordnet werden kann, und ob sie innerhalb dieser Richtung überwiegend anerkannt ist. Ist dies der Fall, muss der Sachverständige prüfen, ob die Methode auf einem ernsthaften, für Vertreter der betreffenden Richtung nachvollziehbaren Ansatz beruht und sich nicht als untauglich erwiesen hat.

Maßgebend für die medizinische Notwendigkeit ist also die retrospektive Sachverständigenprognose zur Eignung der Heilbehandlung im Zeitpunkt ihrer Vornahme nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen. Dabei ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Es kommt also weder auf die Auffassung des Versicherten noch allein auf die des behandelnden Arztes an.

5. Vorhersehbarkeit des Behandlungserfolgs

Die Eignung einer Behandlungsmaßnahme ist stets gegeben, wenn ihr Erfolg sicher vorhersehbar ist (BGH VersR 05, 1673). Ob sodann tatsächlich ein Heilerfolg eingetreten ist, ist für die Prognose unerheblich. Das ist nur ein Indiz.

 

Ist kein Erfolg sicher vorherzusehen, kann nach ständiger Rechtsprechung des BGH eine ausreichende Erfolgswahrscheinlichkeit nur anhand der objektiven Gesichtspunkte im Einzelfall mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden.

 

  • Bei schweren, lebensbedrohlichen oder lebenszerstörenden unheilbaren Krankheiten kann für die Annahme medizinscher Notwendigkeit eine nicht nur ganz geringe Erfolgswahrscheinlichkeit genügen, sofern sie auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruht, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel erklären kann, diese Wirkweise also zumindest wahrscheinlich macht (BGH VersR 96, 1224).

 

  • Geht es dagegen um eine nicht vital lebensnotwendige Behandlung, soll es nach der sogenannten Zweitekind-Entscheidung des BGH genügen, wenn es sich um eine medizinisch - generell - anerkannte Behandlungsmethode handelt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 Prozent besteht. Dann erscheint es vertretbar, die Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 05, 1673). Der Grad der ausreichenden Erfolgsprognose muss danach regelmäßig zwischen nicht ganz unwahrscheinlich und 15 Prozent liegen.

 

Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom VN gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht. Sie beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des VN, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen.

 

Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken (OLG Hamm VersR 99, 611, 321; OLG Köln VersR 00, 43), nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des VR (BGH VersR 06, 535; BGHZ 133 a.a.O.). Denn es war vertretbar, das zugrunde liegende Leiden adäquat zu therapieren (BGH VersR 03, 581, 584; 79, 221 ff.; 78, 271, 272).

 

Somit steht fest, dass eine Maßnahme nicht erforderlich sein muss, dieses ist im Rahmen der BGH-Rechtsprechung aufgeführt. Insofern ist die von den VR vertretene Rechtsansicht nicht zutreffend. Der Anwalt, der den VN vertritt, sollte im Vortrag insbesondere darauf hinweisen.

 

Weiterführender Hinweis

  • Zur Auswirkung von gleich- oder höherwertigen Behandlungsmöglichkeiten siehe Egger, r+s 06, 309, 312 unter Fußnote 19 zur Parallelproblematik: Implantat/nicht festsitzender Zahnersatz sowie r+s 06, 353, 360; Marlow/Spuhl, VersR 06, 1334; dieselben in Anmerkung zu BGH VersR 05, 1673; Marlow, VK 07, 28.

 

 

Quelle: Ausgabe 10 / 2011 | Seite 173 | ID 29005010