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·Fachbeitrag ·Krankentagegeldversicherung

VR kann Krankentagegeld nicht einseitig herabsetzen, wenn Nettoeinkommen des VN sinkt

von RA Marc O. Melzer, Fachanwalt für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht, Bad Lippspringe

| Nach § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 kann der VR den Tagessatz bei der Krankentagegeldversicherung durch einseitige Erklärung herabsetzen, wenn er Kenntnis davon erlangt, dass das Nettoeinkommen des VN unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist. Diese Klausel hat der BGH nun für unwirksam erklärt (6.7.16, IV ZR 44/15, Abruf-Nr. 187620). |

1. Verstoß gegen das Transparenzgebot

Damit kann der VR bei einem nachträglichen Absinken des Einkommens das Krankentagegeld nicht mehr herabsetzen. Nach Ansicht des BGH stelle die Regelung zwar entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts keine unangemessene Benachteiligung dar (§ 307 Abs. 1 S. 1 BGB). Sie verletze aber das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB). Der BGH begründet dies damit, dass der durchschnittliche VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse der Klausel nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen könne, auf welchen Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für die Ermittlung des Nettoeinkommens abzustellen sei. Zudem lasse die Klausel offen, wie sich dieses „Nettoeinkommen“ - bei beruflich selbstständigen VN - zusammensetzt.

 

a) Dauer der Einkommensminderung bleibt unklar

Zunächst weist der BGH darauf hin, dass unklar sei, von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein muss, um dem VR die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen. Orientiere sich der VN an dem Regelungszusammenhang der Anpassungsklausel, werde er zunächst § 4 Abs. 3 MB/KT in den Blick nehmen. Danach muss der VN anzeigen, wenn sich sein Nettoeinkommen mindert. Daraus könne der VN zwar entnehmen, dass eine nur vorübergehende, etwa auch saisonbedingte, Minderung noch nicht genügen soll. Vielmehr sei eine Prognose gefordert, die eine gewisse Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung ergibt. Der Umfang dieser Dauer bleibe aber im Dunkeln. So werde dem VN in § 4 Abs. 3 MB/KT weder verdeutlicht, von welcher Dauer eine Einkommensminderung sein müsse, um seine Anzeigepflicht auszulösen, noch welcher in der Vergangenheit liegende Beobachtungszeitraum insoweit maßgeblich sein solle.

 

b) Berechnung der Minderung ist ebenfalls unklar

Gleiches gilt, soweit der VN ergänzend versucht, die in § 4 Abs. 2 MB/KT getroffene Regelung zur Berechnung des Nettoeinkommens heranzuziehen, um daraus Rückschlüsse zu ziehen, wie der Begriff der Minderung des Nettoeinkommens im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KT auszulegen ist. Die Klausel regelt allerdings nicht den Fall, dass eine Versicherungsleistung herabgesetzt wird. Sie betrifft vielmehr das bei Vertragsschluss oder im Versicherungsfall maßgebliche Nettoeinkommen. Demgegenüber setzt § 4 Abs. 4 MB/KT den Eintritt eines Versicherungsfalls nicht voraus, um den Tagessatz herabzusetzen.

 

Auch wird der Versuch des VN erfolglos bleiben, aus dem in § 4 Abs. 2 MB/KT genannten Zeitraum von zwölf Monaten einen Anhalt für die Auslegung von § 4 Abs. 4 MB/KT zu gewinnen. Es erschließt sich ihm nicht, ob

  • es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des VR oder
  • die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der VR Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat oder
  • ob der VR im Rahmen des § 4 Abs. 4 MB/KT rückblickend jeden beliebigen Zwölfmonatszeitraum zum Anlass für eine Herabsetzung des Tagessatzes nehmen kann, soweit sich damit eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung des VN abbilden lässt.

 

c) Zusammensetzung des Nettoeinkommens ist nicht ausreichend deutlich

Auch wie sich das „Nettoeinkommen“, das die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden soll, zusammensetzt, macht § 4 Abs. 4 MB/KT dem VN nicht ausreichend deutlich. Der Begriff ist in den Versicherungs- und Tarifbedingungen des VR nicht eigenständig definiert. Er kann daher nur im Wege der Auslegung erschlossen werden.

 

  • Zwar mag der um Verständnis bemühte VN sein steuerrechtlich ermitteltes Einkommen, also den Betrag, der ihm nach Abzug von Abgaben, Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen oder ihnen gleichgestellten Versicherungsbeiträgen tatsächlich verbleibt, zum Ausgangspunkt seiner Überlegungen nehmen. Hierunter wird im täglichen Leben das „Nettoeinkommen“ verstanden. Das führt im Ergebnis aber nicht dazu, dass der Begriff „Nettoeinkommen“ mit dem steuerrechtlichen Einkommensbegriff gleichgesetzt werden kann. Denn auf einen derartigen „allgemeinen Sprachgebrauch“ kann nicht abgestellt werden. Es können nämlich weitere Gesichtspunkte Zweifel an dieser Auslegung wecken.

 

  • Da der Begriff je nach Rechtsgebiet unterschiedlich verstanden wird (§ 82 SGB XII, § 115 ZPO, §§ 2 ff. EStG), hat sich gerade kein für alle Rechtsgebiete gleichermaßen geltender Einkommensbegriff oder eine einheitliche Regelung über die maßgeblichen Abzüge zur Ermittlung eines Nettobetrags herausgebildet (BGH 8.8.12, XII ZB 291/11, NJW-RR 12, 1282 Rn. 9 f.; 4.11.03, VI ZR 346/02, VersR 04, 75 unter II 3 c dd; OLG Brandenburg VersR 05, 820, 822). Darum verbindet die Rechtssprache mit dem „Nettoeinkommen“ keinen fest umrissenen Begriff. Da auch die Tarifbedingungen keine nähere Erläuterung (vgl. dazu OLG Saarbrücken ZfS 02, 445, 446) enthalten, ist der in § 4 Abs. 4 MB/KT verwendete Begriff intransparent.

 

  • Jedenfalls der selbstständig tätige VN wird bei seinem Begriffsverständnis zusätzlich den Zweck der Krankentagegeldversicherung in den Blick nehmen. Sie soll die ihm durch einen vorübergehenden Ausfall der Arbeitskraft entstehende Vermögensnachteile ausgleichen und insoweit auch seiner sozialen Absicherung dienen. In diesem vertragszweckorientierten Verständnis bildet das steuerrechtlich ermittelte Nettoeinkommen jedenfalls beim beruflich selbstständigen VN kein geeignetes Orientierungskriterium für die Höhe des tatsächlichen Verdienstausfalls. Denn er erwirtschaftet mit seiner Arbeitskraft auch die laufenden Betriebskosten. Diese fallen nicht dadurch weg, dass er vorübergehend keine Einnahmen erzielt.
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  • In Rechtsprechung und Literatur ist umstritten, wie derartige steuerlich absetzbare Kosten oder Investitionen zu behandeln sind.
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    • Nach einer Ansicht sollen sie dem „Nettoeinkommen“ im Sinne des § 4 MB/KT als verdeckte Nettoeinkünfte zuzurechnen sein (so OLG Brandenburg VersR 05, 820, 822; OLG Schleswig 1.3.07, 16 U 95/06; LG Dresden 30.11.12, 8 O 1283/12; LG Berlin r+s 03, 510, 511; Voit in Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KT Rn. 3; in diese Richtung auch Tschersich in Versicherungsrechts-Handbuch, § 45 Rn. 64).
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    • Nach anderer Ansicht sollen diese vom Bruttoeinkommen in Abzug zu bringen sein. Dann entspricht das Nettoeinkommen dem betrieblichen Gewinn vermindert um die auf die Einkünfte zu zahlenden Steuern (so OLG Dresden VersR 14, 364, 365; OLG Frankfurt a.M. OLG-Report 02, 174; MünchKomm-VVG/Hütt, § 192 Rn. 136).
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    • Für die erstgenannte Ansicht kann das Interesse des beruflich selbstständigen VN sprechen, mit der Krankentagegeldversicherung auch die Wahrung seiner beruflichen Basis zu gewährleisten. Umgekehrt spricht gegen diese Auslegung, dass sie bei sinkenden Gesamteinnahmen und gleichzeitig steigenden Betriebsausgaben die damit einhergehende Erhöhung der subjektiven Gefahr, welcher § 4 Abs. 4 MB/KT vorbeugen will (BGH VersR 01, 1100) nicht ausreichend abbildet. Ohne nähere Erläuterung im Tarif- und Bedingungswerk wird dem durchschnittlichen, juristisch nicht vorgebildeten VN - wie die vorstehend dargelegte Kontroverse in Rechtsprechung und Literatur belegt - auch bei aufmerksamer und sorgfältiger Lektüre des Vertrags nicht mit der gebotenen Klarheit vermittelt, was mit dem Begriff „Nettoeinkommen“ gemeint ist. Er wird damit nicht in die Lage versetzt, für seinen konkreten Einzelfall zu erkennen, unter welchen Voraussetzungen die Anpassungsklausel in § 4 Abs. 4 MB/KT dem VR eine Herabsetzung des Tagessatzes ermöglicht und in welchem Umfang er letztlich Versicherungsschutz erlangen kann.

2. Ergänzende Vertragsauslegung ist nicht möglich

Der BGH hat sodann entschieden, dass die Lücke nicht im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung gefüllt werden kann. Es finden sich keine ausreichenden Anhaltspunkte dafür, welche Regelung die Parteien bei Kenntnis der Unwirksamkeit der beanstandeten Klausel vereinbart hätten. In diesem Fall sind die Gerichte zu einer ergänzenden Vertragsauslegung weder in der Lage noch befugt (BGH 3.12.15, VII ZR 100/15). Auch für eine Anpassung des Tagessatzes wegen Störung der Geschäftsgrundlage gemäß § 313 BGB besteht kein Raum. § 306 BGB weist insofern das Risiko der Unwirksamkeit dem Verwender der Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu.

3. Wie reagiert die Praxis?

Der Verband der privaten Krankenversicherung wird den Krankenversicherern eine Änderung der MB/KT vorschlagen, um die vom BGH für unwirksam erklärten Klauseln nach § 203 Abs. 4 VVG zu ersetzen. Die neuen Klauseln werden nach § 164 Abs. 2 VVG zwei Wochen nach Mitteilung durch den VR an den VN zum Vertragsbestandteil, sofern sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der VN angemessen berücksichtigen (§ 164 Abs. 1 S. 2 VVG).

 

Der Neuregelung muss hinreichend klar entnommen werden können,

 

  • auf welchen Bemessungszeitpunkt und -zeitraum bei der Ermittlung des Nettoeinkommens abgestellt und
  • wie das Nettoeinkommen gebildet wird.

 

Anbieten dürfte sich eine Unterscheidung zwischen beruflich selbstständigen und abhängig beschäftigen VN. Die inhaltliche Ausgestaltung, kleine oder große Lösung mit einer Überarbeitung des gesamten § 4 MB/KT, bleibt abzuwarten.

 

PRAXISHINWEIS | Bis dahin können Sie sich darauf berufen, dass das Krankentagegeld selbst dann nicht wirksam herabgesetzt werden kann, wenn der Begriff des Nettoeinkommens - anders als hier - in den Tarifbedingungen (BGH VersR 16, 1177) hinreichend klar erläutert wird, da die Intransparenz des Zwölfmonatszeitraums jedenfalls nicht beseitigt wird.

 

Wurde das Krankentagegeld in der Vergangenheit herabgesetzt, steht dem Anspruch des VN auf das ungekürzte Tagegeld ein Anspruch auf Beitragsnachforderung des VR gegenüber. Aufgrund des Symmetriegebots ging mit der Absenkung des Tagegelds auch eine Verringerung der Prämie einher.

 

Beide Ansprüche unterliegen der allgemeinen Verjährungsfrist (§§ 195, 199 BGB). Diese beginnt drei Jahre nach dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entsteht und der Gläubiger Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen und der Person des Schuldners erlangt. Maßgeblich ist nicht die rechtliche Beurteilung der Klausel, sondern die Kenntnis davon, dass Beitrag und Tagegeld herabgesetzt wurden.

 

PRAXISHINWEIS | Daher drohen Ansprüche aus dem Jahr 2013 Ende 2016 zu verjähren. Hier müssen Sie verjährungshemmende Maßnahmen ergreifen, sofern der VR nicht von sich aus unter Verrechnung mit den Beiträgen nachzahlt.

 

Weiterführender Hinweis

  • Über die Entscheidung der Vorinstanz (OLG Karlsruhe 23.12.14, 9a U 15/14, Abruf-Nr. 143618) haben wir in VK 15, 63 berichtet
Quelle: Ausgabe 12 / 2016 | Seite 213 | ID 44378290