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·Fachbeitrag ·Krankenversicherung

Berufliche Anforderungen sind bei der medizinischen Notwendigkeit zu berücksichtigen

von RA Marc O. Melzer, FA Medizin-, Sozial-, VersR, Bad Lippspringe

  • 1. Die berufliche Situation des Versicherten ist bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Hörgeräteversorgung zu berücksichtigen (entgegen LG Düsseldorf VersR 13, 1255).
  • 2. Der VR ist gem. § 5 Abs. 2 S. 1 MBKK 09 zur Kürzung der Erstattung einer Hörgeräteversorgung berechtigt, soweit höhere Kosten durch eine technische Ausstattung bedingt sind, die das Hörergebnis nicht weiter verbessert.

(LG Göttingen 20.11.14, 9 S 16/11, Abruf-Nr. 145192)

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Die VN, von Beruf Lehrerin, unterhielt beim VR eine private Krankheitskostenversicherung. Aufgrund einer Hörminderung schaffte sie sich ein Hörgerät an. Dafür verlangte sie vom VR Kosten i.H.v. 5.000 EUR erstattet. Der VR wollte den vollen Betrag jedoch nicht zahlen. Er berief sich auf eine Übermaßversorgung. Nach seiner Ansicht hätte die Hörminderung mit näher bezeichneten Vergleichsgeräten mindestens in gleicher Weise ausgeglichen werden können. Im Klageverfahren führte die VN an, dass sie in ihrer beruflichen Situation als Lehrerin vor der Klasse auf ein Mehrkanalsystem mit sechs bis acht Kanälen angewiesen sei. Diese seien einzelnen verstärkt und in der Dynamik einstellbar. Zudem sei das Gerät mit einer leistungsfähigen Störschallunterdrückung ausgestattet. Im Übrigen könne sie nicht auf die kostengünstigere Behandlung verwiesen werden, wenn mehrere Behandlungsalternativen verfügbar wären. Das ergebe sich aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGH VersR 03, 581; OLG Köln r+s 13, 611).

 

Das LG hat ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt. Danach würde die VN mit den aufgezeigten Vergleichsgeräten sogar ein besseres Ergebnis als mit dem streitgegenständlichen Gerät erzielen. Die Klage wurde daher abgewiesen. Zwar sei die berufliche Situation der VN bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung zu berücksichtigen. Der VR habe jedoch bewiesen, dass die bestehende Hörminderung mit den von ihm genannten Vergleichsgeräten kostengünstiger ausgeglichen werden könne. Daher seien die Voraussetzungen der Übermaßbehandlung erfüllt. Die VN werde auch nicht auf eine kostengünstigere Behandlungsalternative verwiesen, sondern auf die einzig mögliche Behandlung mittels Hörgerät. Daher komme es auf die von ihr zitierte Rechtsprechung nicht an.

 

Praxishinweis

Der BGH hat mit Urteil vom 22.4.15 (ZR 419/13, VersR 15, 706) entschieden, dass die Aufwendungen für ein Hilfsmittel das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009 übersteigen, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, die notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen VN entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen. Ebenso war es in dem Fall des LG Göttingen. Die Hörminderung der VN konnte durch preiswertere Hörgeräte sogar besser ausgeglichen werden.

 

Das Urteil ist jedoch aus einem anderen Grund bemerkenswert. Denn das Gericht berücksichtigt die berufliche Tätigkeit der VN, wenn es die medizinische Notwendigkeit beurteilt. Das LG Düsseldorf hat dies in seiner Entscheidung vom 23.3.13 (20 S 20/11, VersR 13, 1255) anders gesehen. Danach sollen individuelle Besonderheiten des VN, beispielsweise die Berufswahl, gerade unberücksichtigt bleiben. Das LG Düsseldorf hat sich dabei auf die insofern gleichlautende Entscheidung des BGH (12.3.03, IV ZR 278/01, NJW 03, 1596) gestützt. Danach ist die medizinische Notwendigkeit allein an objektiven medizinischen Gesichtspunkten zu messen. Es komme also weder auf die Einschätzung des behandelnden Arztes, noch auf die Einschätzung des durchschnittlichen VN an.

 

Gleichwohl soll es nach Ansicht des LG Göttingen auf die berufliche Situation der VN als Lehrerin ankommen, wenn das Maß der „medizinisch notwendigen Versorgung“ bestimmt wird. Auf den ersten Blick ein Widerspruch. Bei genauer Betrachtung hat der BGH allerdings „nur“ entschieden, dass die Heilbehandlung an sich anhand objektiver Kriterien durch einen Sachverständigen zu bewerten ist. Entsprechend muss der VR bei der Übermaßbehandlung darlegen und beweisen, dass bei einer „an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung [nur] einzelne Behandlungskomponenten medizinisch nicht notwendig waren“ (BGH, a.a.O). Es wird also eine an sich medizinisch notwendige Heilbehandlung „nur“ auf ein angemessenes Maß gekürzt. Dass es dann aber bei der Beurteilung der Behandlungskomponente nicht auf individuelle Besonderheiten bestehender Lebensverhältnisse des VN, wie den Beruf, ankommen soll, würde nur dann überzeugen, wenn das individuelle Krankheitsrisiko in der privaten Krankenversicherung keine Rolle spielen würde. Gerade das Gegenteil ist richtig. Ansonsten könnte der VR, wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, auf Gesundheitsfragen zu Kalkulation des angefragten Risikos verzichten.

 

Der Entscheidung des LG Göttingen ist daher zuzustimmen, dass es bei der Frage, wie weit der VR den bestehenden Anspruch kürzen kann, auf die individuelle Situation des Versicherten und damit auch auf die beruflichen Anforderungen an das Hörvermögen ankommt.

Quelle: Ausgabe 09 / 2015 | Seite 150 | ID 43547588