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01.06.2005 | Versicherungsrecht

§ 2 IV AUB: So setzen Sie Ansprüche trotz „Psychoklausel“ in der Unfallversicherung durch

von RiOLG Dr. Patrick Reinert, Koblenz

Unfälle führen nicht nur zu Verletzungen oder krankhaften Störungen, die auf einer organischen Ursache beruhen. Oft sind daneben auch psychische Ursachen für ein Beschwerdebild verantwortlich oder zumindest mitverantwortlich. Mögliche Folge: Immer mehr Unfallversicherer lehnen die Zahlung einer Invaliditätsleistung unter Berufung auf die sog. Psychoklausel ab (Ausschlussklausel des § 2 IV AUB 94, früher § 10 Abs. 5 AUB 61).  

 

Die Frage der Auslegung und Wirksamkeit der Psychoklausel hat in jüngster Zeit die Rechtsprechung nachhaltig beschäftigt. Im folgenden Beitrag wird dargelegt, worauf der Versicherte achten muss, wenn er einen Anspruch aus einer Unfallversicherung geltend machen will. 

 

Anspruchsvoraussetzungen

Der Anspruch richtet sich nach den Bestimmungen der mit Abschluss der Versicherung vereinbarten Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungenin der jeweils geltenden Fassung (z.B. AUB 94, AUB 88, AUB 61).Nach § 1 I AUB 94 bietet der Versicherer Versicherungsschutz bei Unfällen, die dem Versicherten während der Wirksamkeit des Vertrags zustoßen. Nach der Legaldefinition des § 1 III AUB 94 liegt ein Unfall vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Nach § 1 IV AUB 94 gilt als Unfall auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird (Abs. 1) oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln, gezerrt oder zerrissen werden (Abs. 2).  

 

Nicht unter den Versicherungsschutz fallen die in § 2 AUB 94 genannten Ausschlusstatbestände, z.B. Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, infolge Trunkenheit, durch Schlaganfälle, epileptische oder andere Krampfanfälle (§ 2 I Abs. 1 etc. AUB 94).  

 

Der Ausschlusstatbestand des § 2 IV AUB 94

Hier von Interesse ist der Ausschlusstatbestand des § 2 IV AUB 94.Danach werden vom Versicherungsschutz krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen ausgeschlossen. Dabei ist gleichgültig, wodurch diese verursacht worden sind. Unter den Begriff „psychische und nervöse Störungen“ fallen Schäden infolge von Schock-, Schreck- und Angstreaktionen bzw. psychische Beeinträchtigungen, die auf einer psychischen Fehlverarbeitung beruhen. Diese Fehlverarbeitung muss ihrerseits Krankheitswert haben und darf nicht adäquat kausal auf einem organischen Schaden beruhen (BGH VersR 03, 634; OLG Koblenz zfs 05, 32; OLG Koblenz VersR 01, 1150 auch zu somatoformen Schmerzstörungen; ferner OLG Koblenz OLGR 01, 467 zur Frage der Beweisführung).  

 

Wirksamkeit der „Psychoklausel“

In der Rechtsprechung ist die Frage der Wirksamkeit der Klausel im Hinblick auf einen Verstoß gegen § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG a.F. bzw. § 305c, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB n.F. in Frage gestellt worden. Entgegen der Ansicht des Thüringischen OLG (VersR 02, 1019) hat der BGH sie als wirksam erachtet (VersR 04, 1039; VersR 04, 1449). Hierzu führt er aus:  

 

  • Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeute schon eine Vertragsgefährdung. Sie sei zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er mit der Beschreibung der Hauptleistung beim VN nicht falsche Vorstellungen erwecke. Eine Gefährdung sei erst anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden könne und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos werde.

 

  • Dies sei indes bei § 2 IV AUB 94 nicht der Fall. Der zugesagte Unfallversicherungsschutz für von außen auf den Körper wirkende Ereignisse (§ 1 III AUB 94) bleibe von der Klausel für alle Gesundheitsschäden – also einschließlich psychischer Leiden – unangetastet, soweit sich die Beschwerden nicht als Folge psychischer Reaktionen darstellten. Für den gesamten Bereich physisch vermittelter Unfallschädigungen greife der Ausschluss nicht. Bereits deswegen scheide eine Aushöhlung des Unfallversicherungsvertrags aus. Sein Zweck, Schutz vor Unfallrisiken zu bieten, werde in diesem weit gespannten Bereich ausreichend erfüllt.

 

Abgrenzung: Psychische Beeinträchtigung oder organische Ursache?

Für den Versicherten von Relevanz ist die Frage, ob im Einzelfall ein Unfallereignis nur auf einer psychischen Beeinträchtigung oder letztlich doch auf einer organischen Ursache beruht. Nur Letzteres kann zu einem Anspruch aus der Unfallversicherung bei eingetretener Invalidität oder Teilinvalidität führen. Die Abgrenzung ist im Einzelfall jedoch schwierig.  

 

Beispiel 1: Somatoforme Schmerzstörung

Das OLG Koblenz hatte sich mit der Frage zu befassen, ob das Vorhandensein einer somatoformen Schmerzstörung eine organische Erkrankung des Nervensystems ist oder die Ausschlussklausel des § 10 Nr. 5 AUB 61 (§ 2 IV AUB 94) eingreift und ein Leistungsausschluss besteht. 

 

Der Fall des OLG Koblenz zfs 05, 32 (Abruf-Nr. 051255)

Ein Polizist erlitt in Ausübung seines Diensts einen Verkehrsunfall und nahm den Versicherer auf Invaliditätsentschädigung in Anspruch. Bei der stationären Erstbehandlung wurden eine Commotio cerebri sowie multiple Prellungen im Bereich HWS, BWS, LWS-Distorsion, Thoraxprellung, Abdomenprellung diagnostiziert. Eine neurologische und psychiatrische Untersuchung ergab, dass der Unfall zu einer Anpassungsstörung mit Angst- und depressiver Reaktion sowie zu einer somatoformen Schmerzstörung geführt hatte, der sich als linksseitiger Hüft-Bein-Schmerz manifestierte. Unfallunabhängig bestand eine Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen Anteilen. Der Polizist wurde kurz darauf wegen Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt. 

 

 

Das OLG Koblenz lehnte die beantragte Invaliditätsleistung ab: 

  • Die durch das Unfallereignis eingetretenen multiplen Prellungen seien zwischenzeitlich abgeheilt.

 

  • Soweit der Versicherte sich auf Beeinträchtigungen seiner Gesundheit infolge psychischer und nervöser Störungen berufe, seien diese nicht auf eine organische Erkrankung des Nervensystems zurückzuführen.

 

  • Ein Anspruch des Klägers lasse sich auch nicht im Hinblick auf somatoforme Schmerzstörungen begründen, die auf einem eigenen organischen Hintergrund beruhten. Zwar sei festgestellt, dass der Verkehrsunfall beim Kläger eine somatoforme Schmerzstörung mit Schmerzlokalisation im Bereich der unfallbedingten Prellungen ausgelöst habe. Dieser Schmerzstörung habe der Sachverständige indes keinen ausschließlichen organischen Hintergrund beigeordnet. Vielmehr seien diese organischen Schäden aus somatischer Sicht weitestgehend abgeheilt.

 

  • Der Unfall selbst habe keine organische Erkrankung des Nervensystems verursacht, sondern als Auslöser einer „schwelenden“ somatoformen Schmerzstörung gewirkt.

 

Beispiel 2: Herzinfarkt

Eine BGH-Entscheidung behandelte die Frage, ob es sich bei einem Herzinfarkt, der infolge unfallbedingter Stresshormonausschüttung eine Aortendissektion auslöste, um eine psychische Reaktion auf das Unfallereignis handelte. 

 

Der Fall des BGH VersR 03, 634 (Abruf-Nr. 031047)

Der Versicherte erlitt einen Verkehrsunfall, als sich von einem entgegenkommenden Lastzug ein Rad löste und gegen das Führerhaus seines trotz sofort eingeleiteter Vollbremsung noch nicht zum Stillstand gekommenen LKW prallte. Auf Grund muskulärer Reaktionen und Ausschüttung von Stresshormonen kam es bei dem Versicherten zu einem Blutdruckanstieg, der kurz nach Fortsetzung der Fahrt zu einer Aortendissektion führte. Der Versicherte ist dadurch zu 50 Prozent invalide. Der Versicherer berief sich auf den vereinbarten Leistungsausschluss bei krankhaften Störungen infolge psychischer Reaktionen.  

 

Der BGH legte dar, dass der zu einer Aortendissektion führende Blutdruckanstieg auf der Ausschüttung von Stresshormonen einerseits und muskulären Reaktionen andererseits beruhte. Beides seien körperliche Reaktionen, die unwillkürlich und automatisch abliefen, so dass von einer psychischen Reaktion, welche die Anwendung der Ausschlussklausel des § 2 IV AUB rechtfertige, nicht gesprochen werden könne.  

 

Beispiel 3: Tinnitus

Der BGH hatte sich schließlich mit der Frage zu befassen, ob es sich bei einem Tinnitus, der im Zusammenhang mit einem Unfallereignis aufgetreten ist, um eine krankhafte Störung handelt, die auf einer organischen Ursache beruht, oder ob hier nur von einer psychischen Fehlverarbeitung auszugehen ist.  

 

Der Fall des BGH VersR 04, 1449 (Abruf-Nr. 042796)

Der Kläger (Versicherte) wollte einem Polizeibeamten zu Hilfe kommen, der von einem Hund zu Fall gebracht und in den Oberschenkel gebissen worden war. Als der Kläger sich bückte, um den Hund wegzuziehen, erschoss der Polizeibeamte das Tier mit seiner Dienstwaffe. Durch den in unmittelbarer Nähe abgegebenen Schuss erlitt der Kläger ein Knalltrauma. Eine dadurch bedingte Schwerhörigkeit auf dem linken Ohr, die die Funktion des Sinnesorgans zu 10 Prozent beeinträchtigte, entschädigte der Versicherer. Darüber hinausgehende Versicherungsleistungen lehnte er ab.  

 

Der Kläger machte als weitere Unfallfolge beidseitige Ohrgeräusche geltend, die sein Gehör um zusätzliche 15 Prozent beeinträchtigten. Der Tinnitus habe zu schweren Schlafstörungen, Antriebslosigkeit, Depressionen und Ähnlichem geführt. Dadurch sei eine dauernde Beeinträchtigung seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit eingetreten. Dafür verlangte der Kläger eine weitere Entschädigung. Der Versicherer berief sich demgegenüber auf die Psychoausschlussklausel des § 2 IV AUB 88. 

 

Das LG hat den Versicherer teilweise zur Entschädigung verurteilt, weil der Tinnitus keine lediglich psychische Reaktion auf das Unfallgeschehen darstelle, sondern auf einer Haarzellenschädigung im Innenohr beruhe. Die darüber hinausgehende Klage hat es abgewiesen. Bei den weiteren Beeinträchtigungen lägen allenfalls psychische Fernwirkungen vor, die sich nicht zweifelsfrei dem Unfallereignis zuordnen ließen. 

 

Das Berufungsgericht hat die vorhandenen Beschwerden einer psychischen Fehlverarbeitung des durch das Unfallereignis hervorgerufenen Tinnitus zugeordnet. Die geltend gemachte Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit stelle eine psychische Reaktion auf den Tinnitus dar. Deshalb berufe sich der Versicherer zu Recht auf die Ausschlussklausel des § 2 IV AUB 88.  

 

Der BGH ist dem entgegengetreten und hat klargestellt, dass die Anwendung der Ausschlussklausel zwar für alle krankhaften Störungen infolge psychischer Reaktion berechtigt sei. Davon seien aber nicht organische Schädigungen erfasst, die ihrerseits zu einem psychischen Leiden führten: 

 

  • Krankhafte Störungen, die eine organische Ursache hätten, seien nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Diese gelte auch, wenn im Einzelfall das Ausmaß, in dem sich die organische Ursache auswirke, von der psychischen Verarbeitung durch den VN abhänge.

 

  • Der Tinnitus sei auf eine organische Ursache zurückzuführen. Der Sachverständige habe eine knalltraumatische Schädigung der Haarzellen im Innenohr bejaht, die zu Ohrgeräuschen führe. Bei dieser Sinnzellenschädigung handele es sich um eine organische Schädigung.

 

Folgen für die Praxis

Macht der VN Leistungen aus einer Unfallversicherung geltend, ist bei Leistungsablehnung des Versicherers unter Berufung auf die „Psychoausschlussklausel“ des § 2 IV AUB 94 (bzw. § 10 Nr. 5 AUB 61) genau zu prüfen, ob es sich bei der krankhaften Störung tatsächlich nur um eine psychische Störung infolge einer Fehlverarbeitung eines eingetretenen Unfallereignisses handelt oder ob der Eintritt der Krankheit nicht doch auch organische Ursachen hat, die einen Leistungsanspruch begründen können.  

 

Hinsichtlich der Beweislast ist zu beachten, dass der Versicherte bzw. VN den Nachweis unfallbedingter Invalidität erbringen muss, wobei für die konkrete Ausgestaltung des Gesundheitsschadens und seine Dauerhaftigkeit der Maßstab des § 286 ZPO maßgebend ist. Es muss also ein für das praktische Leben brauchbarer Grad an Gewissheit bestehen, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne diese völlig auszuschließen. Für die Frage, ob der unfallbedingte Gesundheitsschaden für die bewiesene Invalidität ursächlich war, gilt hingegen die Beweiserleichterung des § 287 ZPO. Danach reicht bereits eine höhere oder deutlich höhere Wahrscheinlichkeit für den Nachweis aus (BGH VersR 04, 1450; VersR 01, 1547).  

 

Rechtsprechungsübersicht: „Psychoausschlussklausel“

Invaliditätsanspruch bejaht, keine Anwendung des § 2 IV AUB 94 

  • Tinnitus bei einem Polizeibeamten durch Knalltrauma (BGH VersR 04, 1449).
  • Psychische Reaktionen, die als unvermeidliche Begleiterscheinungen einer hirnorganischen Verletzung auf Grund eines Unfalls auftreten und zu behandeln sind (OLG Frankfurt OLGR 00, 27).
  • Keine psychische Reaktion bei Aortendissektion infolge unfallbedingter Stresshormonausschüttung (BGH VersR 03, 634).

 

Invaliditätsanspruch verneint, Anwendung des § 2 IV AUB 94 bzw. § 10 Nr. 5 AUB 61 

  • Keine organische Erkrankung des Nervensystems eines Kriminalhauptkommissars bei einer somatoformen Schmerzstörung mit Schmerzlokalisation im Bereich unfallbedingter Prellungen infolge Verkehrsunfalls, wenn der Schmerzstörung kein ausschließlicher organischer Hintergrund beizumessen ist und der Unfall sich nur als Auslöser einer schwelenden somatoformen Schmerzstörung darstellt (OLG Koblenz zfs 05, 32).
  • Hat die durch einen Sturz bedingte erektile Dysfunktion (Ausfall der Sexualfunktion) eine psychische Belastung des VN zur Folge, greift der Haftungsausschlusstatbestand der psychogenen Fehlverarbeitung gem. § 10 Abs. 5 AUB 61 (LG Freiburg VersR 03, 1245).
  • Schmerzstörungen, die rein psychischer Natur sind und nicht auf einer Verletzung des Körpers beruhen (OLG Koblenz r+s 04, 535; OLG Koblenz VersR 01, 1550).
  • Der Beweis, dass Invalidität auf Grund eines Unfalls allein wegen „psychischer Reaktionen“ eingetreten ist, kann im Wege des Ausschlusses physischer Verursachungsmöglichkeiten geführt werden. Eine Bewegungseinschränkung des Arms beruht auf psychischer Reaktion, wenn physisch lediglich eine Plexusläsion im sensorischen, nicht aber im motorischen Bereich feststellbar ist (OLG Koblenz OLGR 01, 467).
  • Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen im Zusammenhang mit somatoformen Schmerzstörungen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, wenn diese nach einer unfallbedingten Gesundheitsschädigung erst durch eine psychische Fehlverarbeitung, gleichgültig worauf diese beruht, entstehen oder verschlimmert werden (OLG Koblenz VersR 01, 1550).
 

 

 

Quelle: Ausgabe 06 / 2005 | Seite 91 | ID 94451