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05.08.2011 |Unfallversicherung

Das müssen Sie zum Ausschluss für Schäden durch Heilmaßnahmen wissen

von VRiOLG a.D. Werner Lücke, Telgte

1. Bricht bei einer Operation ein Operationsbesteck, unterliegt eine dadurch verursachte Invalidität dem Ausschluss für Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen (Nr. 5.2.3 AUB 2008). 
2. Eine (nicht notwendig fristgerechte) schriftliche ärztliche Feststellung der Invalidität ist auch dann erforderlich, wenn Nr. 2.1.1.1 AUB 2008 insoweit unwirksam sein sollte. 
(LG Dortmund 23.2.11, 2 O 253/10, Abruf-Nr. 112475)

 

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Die VN macht Entschädigungsleistungen nach einer Operation geltend, bei der eine Fasszange im Körper gebrochen war. Sie führt verbliebene neurologische Schäden auf die durch den Bruch erschwerte Operation zurück. Der VR hat sich auf den Ausschluss Nr. 5.2.3 AUB 2008 berufen, wonach Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Zudem macht er geltend, dass weder eine fristgerechte schriftliche ärztliche Feststellung unfallbedingter Invalidität noch eine fristgerechte Anmeldung der Invalidität vorliege. Die VN hat darauf verwiesen, dass sie den Unfall nicht früher habe melden können, weil sie selbst erst 1 1/2 Jahre später davon erfahren habe. 

 

Das LG hat die Klage abgewiesen, weil der vereinbarte Ausschluss für Heilmaßnahmen greife, und weil eine ärztliche Invaliditätsfeststellung zwingend erforderlich, eine solche aber auch bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung nicht vorgelegt worden sei. 

 

  • Es könne dahinstehen, ob der Bruch der Fasszange und dessen Auswirkungen überhaupt einen Gesundheitsschaden bei der Klägerin verursacht haben. Denn ggf. wäre er durch eine Heilmaßnahme bedingt. Heilmaßnahmen sind alle zu therapeutischen Zwecken erfolgenden Maßnahmen oder Handlungen. Für den Ausschluss ist es dabei erforderlich, dass die Gesundheitsschädigung als adäquate Folge einer Heilmaßnahme eintritt. Allerdings muss sich dabei eine Gefahr verwirklicht haben, die der durchgeführten Heilmaßnahme eigentümlich ist.

 

Rechtsprechungsübersicht: Verwirklichte Gefahr durch Heilmaßnahme

Nicht hinreichend ist eine Schädigung, die lediglich zufällig aus Anlass einer Heilbehandlung eingetreten ist und zu den Risiken des täglichen Lebens zählt (BGH VersR 88, 1148; OLG Stuttgart r+s 07, 257 m.w.N.; Leverenz in Bruck/Möller, VVG, 9. Auflage, Band 9, AUB 2008, Ziff. 5.2.3, Rn. 18, 34; Kloth, Private Unfallversicherung, K, Rn. 80). Beispiel: der Patient stürzt auf dem Weg zu einer ärztlichen Behandlung oder in einer Arztpraxis (BGH a.a.O.). Anders jedoch bei einem Sturz aufgrund einer Kreislaufschwäche, welche auf die vorangegangene ärztliche Betäubung bei einer Operation zurückzuführen ist (LG Berlin VersR 03, 54). Für den Fall des Einsatzes technischer Hilfsmittel bei der Durchführung einer Heilmaßnahme hat die Rechtsprechung zutreffend wie folgt differenziert: Die eigentümliche Gefahr einer Heilmaßnahme verwirklicht sich etwa, wenn der Bügel einer eingesetzten Herzklappe bricht (BGH a.a.O.) oder auch, wenn der Patient infolge einer Überhitzung des Badewassers in einem Stangerbad einen Kreislaufkollaps erleidet (OLG Köln VersR 73, 959). Dagegen verwirklicht sich das mit einer Heilmaßnahme verbundene erhöhte Risiko nicht, wenn ein 5-jähriges Kind bei dem Einatmen von Kamilledämpfen die Schüssel mit heißem Wasser vom Tisch zieht und sich dabei verbrüht, weil ein ähnlicher Unfall auch hätte passieren können, wenn heißer Kaffee oder Tee auf dem Tisch gestanden hätte (OLG Saarbrücken VersR 97, 956). 

 

Die (gegebenenfalls vorliegende) Gesundheitsschädigung der VN durch den Bruch der Fasszange ist adäquate Folge der als Heilmaßnahme zu qualifizierenden Operation. Dabei kann dahinstehen, ob der Bruch etwa auf einem Materialfehler, einem Kunstfehler des Operateurs oder einem von dem Operateur nicht beeinflussbaren schicksalhaften Verlauf, etwa aufgrund von Besonderheiten in der Konstitution der Klägerin, bedingt war. Denn in allen denkbaren Varianten habe sich die eigentümliche Gefahr der Operation verwirklicht.

 

  • Die Klägerin habe auch keine schriftliche ärztliche Feststellung unfallbedingter Invalidität vorgelegt (Ziffer 2.1.1.1 AUB 2008). Bei dieser Regelung handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung um eine Anspruchsvoraussetzung, die prozessual nicht verzichtbar ist und die die Parteien allenfalls unstreitig stellen können (OLG Celle NJOZ 04, 612; r+s 02, 260; OLG Frankfurt a.M. r+s 04, 518; OLG Hamm NVersZ 01, 551).

 

Checkliste: Ärztliche Invaliditätsfeststellung

An die bedingungsgemäße ärztliche Invaliditätsfeststellung sind keine allzu hohen Anforderungen zu stellen. Sie muss sich nicht abschließend zu einem bestimmten Invaliditätsgrad äußern. Die Feststellungen der Unfallbedingtheit eines bestimmten Dauerschadens muss auch nicht richtig sein und dem VR nicht innerhalb der bestimmten Frist zugehen, sofern sie nur fristgerecht getroffen worden ist. Allerdings müssen sich aus der Invaliditätsfeststellung die ärztlicherseits dafür angenommene Ursache und die Art der Auswirkungen ergeben. Sie muss damit die ärztliche Aussage enthalten, dass das Unfallereignis für den Dauerschaden ursächlich ist, wobei die bloße Möglichkeit der Kausalität nicht ausreicht (OLG Hamm r+s 07, 74; MDR 06, 1045; OLG Frankfurt a.M. r+s 03, 29). Auch muss die Feststellung eine Aussage zur Invalidität dem Grunde nach treffen (BGH r+s 97, 84). 

 

Diesen Voraussetzungen genügen die von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Berichte ersichtlich nicht.

 

  • Das Vorliegen einer schriftlichen ärztlichen Feststellung unfallbedingter Invalidität ist vorliegend auch nicht entbehrlich. Insoweit kann dahinstehen, ob die AUB 2008 im Hinblick auf die Frist für die schriftliche ärztliche Feststellung unfallbedingter Invalidität intransparent sind (so OLG Hamm VK 08, 7 = VersR 08, 811 in einem obiter dictum). Denn auch, wenn man entgegen der herrschenden Auffassung in der Rechtsprechung (OLG Düsseldorf r+s 09, 424; OLG Köln VersR 09, 1484; OLG Karlsruhe VersR 09, 538) mit dem OLG Hamm Intransparenz annehmen wollte, wäre jedenfalls das Vorliegen einer schriftlichen ärztlichen Feststellung unfallbedingter Invalidität - unabhängig von der Einhaltung der Frist - noch erforderlich (LG Dortmund NJOZ 09, 2067 mit näherer Begründung).

 

Praxishinweis

Das LG hat überzeugend den Ausschluss für Heilbehandlungen bejaht. Ausweislich des bereits oben erwähnten Wortlauts der Klausel muss die Heilbehandlung zwar kausal für die eingetretene Körperschädigung sein. Dies lässt sich, wenn bei einer Operation ein dafür eingesetztes Werkzeug abbricht und deshalb der Körperschaden eintritt, ernsthaft aber auch nicht in Abrede stellen. „Bei Gelegenheit“ der Operation tritt ein Gesundheitsschaden nämlich nur ein, wenn der Vorfall sich jederzeit auch in einem anderen Zusammenhang hätte ereignen können und die besonderen typischen Risiken der Heilbehandlung dabei keine Rolle spielen. So ist es bei dem Bruch eines Operationsbestecks aber offensichtlich nicht. 

 

Interessant sind die Ausführungen des LG zur Notwendigkeit einer schriftlichen ärztlichen Feststellung unfallbedingter Invalidität. Dabei handelt es sich nach nun unumstrittener Auffassung um eine Anspruchsvoraussetzung, die unstreitig oder bewiesen sein muss, wenn man die Klausel Nr. 2.1.1.1 AUB 2008 für wirksam hält. Dies ist nach ganz h.M. der Fall. Problematisch wird es nur, wenn man mit einem obiter dictum des OLG Hamm (VK 08, 7) meint, die Klausel sei wegen Intransparenz unwirksam. Das LG hat sich im Anschluss an seine Entscheidung vom 28.5.09 (VersR 10, 193) dafür ausgesprochen, dass dann gleichwohl eine Bescheinigung vorliegen müsse. Es reiche aber, dass diese außerhalb der festgelegten Frist erstellt sei. Das LG hält also nur die Fristsetzung der Klausel - unter ihrer Aufrechterhaltung im Übrigen - für unwirksam. Dies ist nicht unproblematisch. Der RA sollte aber den Bedenken des LG nachgehen und, wenn die Frist schon abgelaufen ist, spätestens im Prozess sich um die Einholung einer solchen Bescheinigung bemühen. Ohne die wird der ebenfalls zu erbringende Beweis der Kausalität zwischen Unfallereignis und Körperschaden schließlich auch nicht zu erbringen sein. Der Mandant muss aber auch darauf hingewiesen werden, dass es sehr zweifelhaft ist, ob die Gerichte dem obiter dictum des OLG Hamm folgen oder sich der h.M anschließen werden. Dann wäre die Klage schon beim Fehlen einer fristgerechten ärztlichen Feststellung unfallbedingter Invalidität abzuweisen. Eine Nachholung kommt auch nicht in Betracht, wenn der Mandant, wie im Streitfall, fristgerecht von dem Vorliegen eines Unfallereignisses gar nichts erfahren hat. Auf Verschulden kommt es insoweit nicht an. 

 

Unter Geltung des neuen Rechts muss nach § 186 VVG der VN auf die vereinbarten Fristen hingewiesen werden. Nachteile wegen Unkenntnis der Klausel, also der Versäumung der Frist, können dem VN deshalb nicht mehr entstehen. Es spricht viel dafür, dass sich die Anforderungen an die ausschließlich dem Schutz des VN dienende Transparenzprüfung der Klausel eher ermäßigen werden, deren Wirksamkeit also künftig bejaht werden wird (so insb. Knappmann in Prölss/Martin, Nr. 2 AUB 2008 Rn. 8 m.w.N.). Es bleibt aber auch beim Fehlen einer ordnungsgemäßen Belehrung dabei, dass eine ärztliche Bescheinigung unfallbedingter Invalidität eingeholt werden muss. Nach § 186 S. 2 VVG kann sich der VR nur auf die Fristversäumung nicht berufen. Dass eine solche Bescheinigung (als Anspruchsvoraussetzung) erforderlich ist, bleibt davon unberührt. 

Entscheidung eingesandt von Anwaltsgemeinschaft Bäckerling, Dortmund
Quelle: Ausgabe 08 / 2011 | Seite 138 | ID 147586