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10.01.2008 | Berufsunfähigkeitszusatzversicherung

Was Sie beim Nachprüfungsverfahren bei der BUZ beachten sollten

von RiLG Nicole Schäfer, Berlin

Erhält der VN eine laufende Leistung aus seiner Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ), kann er sich auf diesen „Lorbeeren“ nicht in jedem Fall unbegrenzt ausruhen. Der VR hat nämlich die Möglichkeit, die Leistungen noch zu einem späteren Zeitpunkt einzustellen oder herabzusetzen. Der Beitrag erläutert, worauf Sie in einem solchen Fall achten müssen.  

Grundlagen ergeben sich aus § 7 BB-BUZ

Der VR kann die Leistungen wegen Berufsunfähigkeit (BU) nur einstellen bzw. ggf. herabsetzen, wenn die Voraussetzungen nach § 7 BB-BUZ vorliegen. Gegenstand der Nachprüfung ist die BU bzw. deren Grad. Die Beweislast für eine geltend gemachte Minderung des Grads der BU liegt beim VR (BGH VersR 00, 171 = r+s 00, 213).  

 

Die häufig vereinbarte Bestimmung (BB-BUZ 90) lautet wie folgt:

§ 7 Was gilt für die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit? 

1.Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der BU und ihren Grad oder die Pflegestufe nachzuprüfen; dies gilt auch für zeitlich begrenzte Anerkenntnisse nach § 5. Dabei können wir erneut prüfen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit i.S.v. von § 2 Abs. 1 ausüben kann, wobei neu erworbene berufliche Fähigkeiten zu berücksichtigen sind.
2.Zur Nachprüfung können wir auf unsere Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen des Versicherten durch von uns zu beauftragende Ärzte verlangen. Die Bestimmungen des § 4 Abs. 2 bis 4 gelten entsprechend.
3.Eine Minderung der BU oder der Pflegebedürftigkeit und die Wiederaufnahme bzw. Änderung der beruflichen Tätigkeit müssen Sie uns unverzüglich mitteilen.
4.Ist die BU weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50 Prozent vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen. Die Einstellung teilen wir dem Anspruchsberechtigten unter Hinweis auf seine Rechte aus § 6 mit; sie wird nicht vor Ablauf eines Monats nach Absenden dieser Mitteilung wirksam, frühestens jedoch zu Beginn des darauffolgenden Versicherungsvierteljahres.
5.Liegt BU infolge Pflegebedürftigkeit vor und hat sich die Art des Pflegefalls geändert oder sein Umfang gemindert, können wir unsere Leistungen herabsetzen oder einstellen. Abs. 4 S. 2 gilt entsprechend.
 

Materielle Voraussetzungen

Ein Abrücken vom Leistungsanerkenntnis setzt materiell voraus, dass sich nachträgliche Veränderungen im Hinblick auf die gesundheitlichen oder beruflichen Verhältnisse des VN ergeben haben (BGH VersR 00, 171 = r+s 00, 213). Hat sich in tatsächlicher Hinsicht nichts geändert, bleibt der VR an das Anerkenntnis gebunden (BGH VersR 87, 808 = r+s 87, 267; VersR 96, 958 = r+s 97, 79).  

 

Es muss Gesundheitsverbesserung eingetreten sein

Wichtig ist, dass nur eine Gesundheitsverbesserung eine Leistungsabänderung rechtfertigt (BGH VersR 88, 281 = r+s 88, 119). Die irrtümliche oder unterschiedliche Bewertung des – unveränderten – Gesundheits- zustands gibt kein Recht zur Leistungseinstellung (BGH VersR 99, 958 = r+s 99, 387). 

 

Denkbar ist auch, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat, die BU unverändert in der früher konkret ausgeübten Tätigkeit fortbesteht, aber nun erstmals ein Vergleichsberuf ausgeübt werden könnte. Dann kann im Nachprüfungsverfahren die erstmalige Verweisung erfolgen (OLG München VersR 97, 95 = r+s 98, 169).  

 

Auch hier ist aber Voraussetzung, dass die zwischenzeitliche Gesundheitsverbesserung kausal ist. Der VR bleibt also gebunden, selbst wenn versehentlich eine mögliche Verweisung unterblieben ist (BGH VersR 00, 171 = r+s 00, 213).  

 

Vorsicht: Unterschiedliche Fassungen der BB-BUZ

Zu beachten sind aber bei der Argumentation die konkret vereinbarten Bedingungen. Denn frühere Fassungen sehen u.a. folgenden Wortlaut vor:  

 

Wortlaut BB-BUZ 75

§ 7 Nachprüfung der Berufsunfähigkeit 

1.Die Gesellschaft ist berechtigt, den Grad der BU nachzuprüfen. Zu diesem Zweck kann sie auf ihre Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und – jedoch nur einmal im Jahr – eine Untersuchung des Versicherten durch einen von ihr beauftragten Arzt verlangen. Die Bestimmungen des § 4 finden entsprechende Anwendung.
2.Der VN ist verpflichtet, eine Minderung der BU sowie die Wiederaufnahme bzw. Änderung der beruflichen Tätigkeit des Versicherten der Gesellschaft unverzüglich anzuzeigen.
3.Hat sich der Grad der BU gemindert und macht die Gesellschaft den Wegfall der Leistungen geltend, so ist sie verpflichtet, dies dem Anspruchsberechtigten unter Hinweis auf dessen Rechte aus § 6 mitzuteilen. Der Wegfall der Leistungen wird nicht vor Ablauf eines Monats nach Absendung der Mitteilung, frühestens jedoch zu Beginn des darauffolgenden Versicherungsvierteljahres, wirksam.
 

Möglichkeit der Verweisung auf Vergleichstätigkeit

Während „neuere“ BB-BUZ eine spätere Verweisung („erneute Prüfung“) auf eine Vergleichstätigkeit vorsehen (s.o. Abs. 1 S. 2 BB-BUZ 90), ist dies in den „alten“ Versionen nicht möglich. 

 

Bei der Verweisung können neu erworbene berufliche Fähigkeit berücksichtigt werden. Auch dies ist nach älteren Bedingungen (BB-BUZ 75) gerade nicht der Fall. Daher kann trotz erfolgreicher Umschulung oder generell später (durch berufliche Praxis) erworbener Kenntnisse eine Leistungseinstellung scheitern (BGH VersR 87, 753 = r+s 87, 267; OLG Köln VersR 02, 345).  

 

Es liegt nahe, dass der VR die Leistungen einstellen will und (je nach vereinbarten AVB: BB-BUZ 84 und später) auch kann, wenn der Versicherte nach erfolgreicher Umschulung tatsächlich in einem „neuen Beruf” tätig ist (konkrete Verweisbarkeit; OLG Frankfurt a.M. VersR 99, 1398; OLG Köln VersR 01, 1225).  

 

Praxishinweis: Hat der VN zwar eine erfolgreiche Umschulung durchlaufen, ist er aber in diesem Beruf nicht tätig (abstrakte Verweisbarkeit), lohnen sich weitere Überlegungen: Auch wenn das Arbeitsmarktrisiko grundsätzlich zulasten des VN geht (BGH VersR 98, 1537 = r+s 98, 432), kann je nach AVB ggf. mit dem BGH (VersR 00, 171 = r+s 00, 213) argumentiert werden. Danach kann es für den Fortbestand der Leistung darauf ankommen, ob sich der VN weiterhin zumutbar um einen vergleichbaren Arbeitsplatz auf dem Tätigkeitsfeld des Umschulungsberufs bemüht. Im BGH-Fall hatte der VN als berufsunfähiger Kfz-Geselle — ohne Verpflichtung dazu – eine Weiterqualifikation zum KFZ Meister durchlaufen, aber keinen Arbeitsplatz gefunden. Nach den das Versicherungsverhältnis in besonderem Maße beherrschenden Grundsätze von Treu und Glauben war es geboten, die Verweisung erst bei Vorhandensein eines Arbeitsplatzes zuzulassen, oder wenn sich der VN um einen solchen nicht in zumutbarer Weise bemüht.  

Formelle Voraussetzungen

Neben den materiellen Abänderungsvoraussetzungen ist zur Wirksamkeit der Leistungseinstellung zudem erforderlich, dass die Nachprüfungsentscheidung in formell ordnungsgemäßer Form mitgeteilt wird: 

 

  • Die Einstellungsmitteilung des VR muss eine nachvollziehbare Begründung dafür enthalten, dass die Leistungspflicht wegfallen soll. Sie muss den VN in die Lage versetzen, sein Prozessrisiko einzuschätzen. Fehlt es daran, ist die Mitteilung unwirksam und die anerkannte Leistungspflicht besteht fort. Das gilt unabhängig von den tatsächlich ggf. geänderten Umständen (BGH VersR 96, 958 = r+s 97, 79; BGH VersR 06, 102 = r+s 06, 205).

 

  • Die Nachprüfungsmitteilung erfordert einen Vergleich des dem Anerkenntnis zugrunde gelegten Gesundheitszustands und der seinerzeitigen Bewertung der Auswirkungen im Berufsbereich des Versicherten mit seinem Zustand und dessen Auswirkungen zur Zeit der Nachprüfung. Das vom VR eingeholte Gutachten ist dem VN zugänglich zu machen (BGH VersR 96, 958 = r+s 97, 79).

 

  • Diese Voraussetzungen sind von § 174 Abs. 1 VVG n.F. erfasst, wonach der VR nur leistungsfrei wird, wenn er dem VN die Veränderungen der Leistungsvoraussetzungen in Textform dargelegt hat.

 

  • Wird die Leistungseinstellung mit der Verweisung auf eine Vergleichstätigkeit oder eine Umorganisation begründet, muss der VR die andere Tätigkeit mit ihren prägenden und nach § 2 Abs. 1 BB-BUZ wesentlichen Merkmalen aufzeigen. Die Darlegungslast des VR ist geringer, wenn bereits eine neue Tätigkeit ausgeübt wird (BGH VersR 00, 171 = r+s 00, 213).

 

Eine unwirksame Leistungseinstellungsmitteilung kann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Zwangsläufiges Ergebnis ist, dass die Mitteilung erst zu diesem späteren Zeitpunkt wirksam wird (BGH VersR 93, 470 = r+s 93, 197). Die Änderungsmitteilung kann auch durch einen Schriftsatz im Verfahren nachgeholt werden, ggf. auch hilfsweise ohne gesonderte Mitteilung außerhalb des Rechtsstreits (BGH VersR 96, 958 = r+s 97, 79; VersR 00, 171 = r+s 00, 213).  

 

Praxishinweis: Noch ist die Frist nach § 12 Abs. 3 VVG zu beachten (bei Altverträgen bis 31.12.08): Diese ist auch anzuwenden, wenn der VR im sogenannten Nachprüfungsverfahren nach § 7 BB-BUZ bisher gewährte Versicherungsleistungen kürzt. Mit der Erhebung eines Rentenanspruchs als Stammrecht werden auch die Ansprüche auf einzelne Rentenzahlungen i.S. des § 12 Abs. 3 S. 2 VVG erhoben (BGH VersR 06, 102 = r+s 06, 205).  

Vorschau auf das neue VVG

Die Berufsunfähigkeitsversicherung wird mit den§§ 172bis 177 VVG n.F. in das VVG aufgenommen. Nach Art. 4 Abs. 3 EGVVG gelten für Altverträge die neu eingeführten § 172 und §§ 174bis 177 VVG nicht. Ausnahme ist damit (neben den sonstigen Regelungen des VVG) § 173 VVG n.F. (Anerkenntnis), der – wegen der Übergangszeit – ab 1.1.09 auch Altverträge erfasst. Nach der Gesetzesbegründung kann mit dem VN die Anwendung des neuen Rechts vereinbart werden.  

 

 

 

Quelle: Ausgabe 01 / 2008 | Seite 1 | ID 116828