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06.04.2009 |Aktuelle Gesetzgebung

Versicherungspflicht, Kontrahierungszwang, Basistarif und mehr in der PKV (VVG 2009)

von RiLG Dr. Sven Marlow und RiLG Udo Spuhl, Berlin

Das neue VVG ist zum 1.1.08 in Kraft getreten ist (Art. 12 Abs. 1 S. 3 VVG-ReformG). Zum 1.1.09 sind mit der Umsetzung des „Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG; Art. 43) die Vorschriften über die Private Krankenversicherung erneut - grundlegend - geändert worden (Art. 11 i.V.m. Art. 12 Abs. 2 VVG-ReformG). Der Beitrag stellt die Änderungen vor (dazu demnächst ausführlich nebst verfassungsrechtlicher Betrachtung Marlow/Spuhl, VersR 09, Heft 13). Kernpunkte sind: 

  • die (generelle) Versicherungspflicht, nach der „jede Person mit Wohnsitz im Inland“ verpflichtet ist, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen (§ 193 Abs. 3 S. 1 VVG),
  • der Kontrahierungszwang für die VR, die nunmehr grundsätzlich jedem Versicherung im Basistarif gewähren müssen (§ 193 Abs. 5 S. 1 VVG und § 12 Abs. 1b S. 1 VAG) sowie
  • die sog. Portabilität der Altersrückstellungen, auch bei einem Wechsel des VR (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 VVG).

Wer ist wo versicherungspflichtig?

Nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG ist grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet, eine private Krankheitskostenversicherung abzuschließen. Rechtlicher Grundsatz ist damit die Versicherungspflicht in der PKV und nicht in der GKV.  

 

In S. 2 finden sich die Ausnahmen von diesem Grundsatz und hierbei in Nr. 1 die bedeutendste: Wer in der GKV (nach § 9 SGB V freiwillig) versichert oder (nach §§ 5 bis 8 SGB V) versicherungspflichtig ist, muss sich nicht in der PKV versichern. Zur GKV gehören damit insbes. abhängig Beschäftigte (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), soweit sie nicht langfristig über der Beitragsbemessungsgrenze verdienen (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V); zur PKV u.a. Selbstständige (§ 5 Abs. 5 SGB V), die i.S.d. § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gutverdienenden Beschäftigten sowie Beamte, Richter und Soldaten (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).  

 

Bei Personen ohne aktuelle Beschäftigung ist die Vorversicherung maßgebend (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V): Wer etwa zuvor in der GKV versichert war, ist nunmehr dort versicherungspflichtig. Daneben ist aber auch derjenige GKV versichert, der bisher überhaupt nicht - also weder in der PKV noch in der GKV - versichert war (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V).  

 

Konsequenz der Versicherungspflicht in der GKV ist die automatische Mitgliedschaft und Beitragspflicht dort. Daran ändert auch ein bereits abgeschlossener PKV-Vertrag nichts, sodass eine Mehrfachversicherung droht (ggf. Schadenersatz gegen den beratenden VR für die „sinnlos“ aufgewandten PKV-Prämien nach § 6 Abs. 5 S. 1, § 63 S. 1 VVG). 

Welcher Vertrag erfüllt die Versicherungspflicht?

Für Altverträge besteht Vertrauensschutz: Mit einem vor dem 1.4.07 vereinbarten Krankheitskostenversicherungsvertrag erfüllt der Versicherte qua gesetzlicher Fiktion die Versicherungspflicht (§ 193 Abs. 3 S. 3 VVG).  

 

Nach dem 1.4.07 geschlossene Verträge müssen mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen (§ 193 Abs. 3 S. 1 VVG). Ergänzend ist § 192 Abs. 1 VVG heranzuziehen, sodass nur eine Kostenerstattung für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen geschuldet sein muss.  

 

Zur Ermittlung des Umfangs der Versicherungspflicht ist daneben auf den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsumfang des Basistarifs abzustellen. Dieser erfüllt die Versicherungspflicht. Daraus folgt, dass die Versicherungspflicht nicht über den Leistungsumfang des Basistarifs hinausgehen kann. Beide Tarife müssen aber nicht deckungsgleich sein. Im Ergebnis gilt: Soweit der Basistarif keine Kostenerstattung vorsieht, fordert auch § 193 Abs. 3 S. 1 VVG eine solche nicht. Oder positiv formuliert: Eine Versicherung erfüllt die Versicherungspflicht, wenn sie die Kostenerstattung für medizinisch notwendige Heilbehandlung vorsieht, soweit diese auch nach dem Basistarif geschuldet wäre. Sie erfüllt andererseits die Versicherungspflicht aber auch, wenn sie im Basistarif enthaltene Leistungen nicht vorsieht, sofern es sich dabei nicht um Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt. 

 

Eine Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz muss nicht versichert werden. 

 

Nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG können Selbstbehalte vereinbart werden. Sie müssen jedoch auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5000 EUR begrenzt sein. Diese Regelung soll verhindern, dass die Versicherungspflicht umgangen wird. Sie erfasst daher im Grundsatz alle Beschränkungen des Versicherungsschutzes. Immer wenn Kosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht erstattet werden müssen, wirkt dies wirtschaftlich wie ein „Selbstbehalt“ und unterfällt damit § 193 Abs. 3 S. 1 VVG. Auf die vertragliche Gestaltung kommt es dabei nicht an. Ein „Selbstbehalt“ i.S.v. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG liegt aber nur vor, wenn und soweit die beschränkte Leistung überhaupt der Versicherungspflicht unterfällt; sie also zumindest auch Gegenstand des Basistarifs ist. Die VR sind verpflichtet, Selbstbehalte zu gewähren (§ 12 Abs. 1a) S. 3 VAG). 

Beschränkte Kündigungsmöglichkeit des VN (§ 205 Abs. 6 VVG)

Um einen ununterbrochenen Versicherungsschutz sicherzustellen, werden die Kündigungsmöglichkeiten der VN aus § 205 Abs. 1 bis 5 VVG in Abs. 6 an weitere Voraussetzungen geknüpft. Diese Anforderungen gelten für alle Verträge, mit denen die Versicherungspflicht erfüllt wird; also nicht nur für Verträge im Basistarif, sondern z.B. über die Fiktion aus § 193 Abs. 3 S. 3 VVG auch für die vor dem 1.4.07 geschlossenen (Alt-) Verträge.  

 

Eine Kündigung dieser Verträge setzt voraus:  

  • Materiell muss ein neuer Vertrag geschlossen worden sein, der die Versicherungspflicht i.S.d. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt und Versicherungsschutz ohne Unterbrechung gewährt (§ 206 Abs. 6 S. 1 VVG).
  • Formal muss dies gegenüber dem alten VR nachgewiesen werden (§ 206 Abs. 6 S. 2 VVG).

 

Beinhaltet der neue Vertrag z.B. einen zu hohen Selbstbehalt und erfüllt damit die Versicherungspflicht nicht, ist die Kündigung unwirksam, und zwar unabhängig von der Kenntnis dieses Umstands. Hier droht ungewollte Mehrfachversicherung: Der alte Vertrag wurde nicht beendet, der neue Vertrag ist trotzdem zustande gekommen. Der neue Vertrag sollte daher unter der Bedingung der Beendigung des Altvertrags geschlossen werden. 

Konsequenzen eines Verstoßes gegen die Versicherungspflicht

Beantragt der Versicherungspflichtige den Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Versicherungspflicht, muss er einen einmaligen Prämienzuschlag entrichten (§ 193 Abs. 4 VVG). Weitere Sanktionen bei einem Verstoß gegen die Versicherungspflicht sind nicht vorgesehen. Maßgeblich ist also der Antrag, nicht der Zeitpunkt des Vertragsschlusses (formeller Versicherungsbeginn) oder der Beginn der Haftung (materielle Versicherungsbeginn). Der Prämienzuschlag bewirkt nicht, dass der VN rückwirkend Versicherungsschutz hat.  

 

Der Prämienzuschlag beträgt eine Monatsprämie für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung (§ 193 Abs. 4 S. 2 VVG). Begrenzt wird die Höhe des Prämienzuschlags ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung. Dann ist für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung nur noch ein Sechstel des Monatsbeitrags zu zahlen (§ 193 Abs. 4 S. 2 VVG). Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist für die Berechnung des Prämienzuschlags ein Zeitraum von fünf Jahren zugrunde zulegen (§ 193 Abs. 4 S. 3 VVG). Daraus ergibt sich faktisch eine Begrenzung des Prämienzuschlags auf 13,17 Monatsprämien. Nach § 193 Abs. 4 S. 5 VVG kann der VN bei ungewöhnlicher Härte die Stundung des Prämienzuschlags verlangen. 

 

Der VR kann dem Versicherungspflichtigen für negative wirtschaftliche Folgen qua Schadenersatz einstehen müssen, wenn er ihm „untauglichen“ Versicherungsschutz verkauft hat. 

Kontrahierungszwang im Basistarif (§ 193 Abs. 5 S. 1 VVG)

Ein Kontrahierungszwang für Kranken-VR bestand bereits zum 1.7.07 im sog. Standardtarif (§ 315 SGB V). Dieser wird mit § 193 Abs. 5 S. 1 VVG - nunmehr im Basistarif - fortgeführt; er ist die notwendige rechtliche Ergänzung der Versicherungspflicht. Kontrahierungszwang und Versicherungspflicht sind aber nicht spiegelbildlich ausgestaltet: Der Kontrahierungszwang besteht nur im Basistarif. Zugang zu anderen, „normalen“ Tarifen kann nicht verlangt werden. Die Versicherungspflicht können jedoch auch diese Tarife erfüllen. Eine Pflicht, sich im Basistarif zu versichern, gibt es nicht. 

 

§ 193 Abs. 5 S. 1 VVG wird ergänzt durch § 12 Abs. 1a VAG. Danach muss jeder VR mit Sitz im Inland, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, den Basistarif anbieten. Im Kern muss dieser branchenweit einheitliche Basistarif Leistungen bieten, die der GKV „vergleichbar“ sind (§ 12 Abs. 1a S. 1 VAG), und zwar zu einem Preis, der den Höchstbeitrag aus der GKV nicht übersteigt (§ 12 Abs. 1c S. 1 VAG). Dem PKV-Verband wurde die Aufgabe übertragen, diese Regelungen mit Leben zu füllen (§ 12 Abs. 1d S. 1 VAG).  

 

Wird Versicherungsschutz im Basistarif begehrt, darf der VR das Risiko für den Vertragsschluss nicht prüfen (Umkehrschluss aus § 203 Abs. 1 S. 3 VVG). Eine solche Prüfung wäre auch sinnlos, da der VR weder den Antrag ablehnen (§ 193 Abs. 5 S. 1 VVG), noch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse verlangen kann (§ 203 Abs. 1 S. 2 VVG). Damit scheiden bereits im Ansatz eine Kündigung bzw. ein Rücktritt wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit (§§ 19 ff. VVG) aus. Entsprechendes gilt für die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung i.S.d. § 123 Abs. 1 BGB. Eine Risikoprüfung ist aber zulässig, soweit sie für den Risikoausgleich zwischen den VR (§ 12g VAG) oder für einen späteren Tarifwechsel erforderlich ist (§ 203 Abs. 1 S. 3 VVG). 

 

Nach § 2 Abs. 1 S. 2 MB/BT muss der VR auch für vorvertragliche „Versicherungsfälle“ leisten, wenn Versicherungsschutz im Basistarif begehrt wird.  

Prämienverzug

Wird die Prämie nicht (rechtzeitig) gezahlt, kann dies nach den allgemeinen Regeln unterschiedliche Konsequenzen haben: Wird bereits die Erstprämie nicht gezahlt, kann der VR vom Vertrag zurücktreten. Ohne Zahlung der Erstprämie entsteht grundsätzlich auch keine Leistungspflicht (sog. Einlösungsprinzip; § 37 Abs. 2 VVG). Wird hingegen eine Folgeprämie nicht gezahlt, kann der VR eine Zahlungsfrist setzen und für den Fall der (weiteren) Nichtzahlung den Vertrag kündigen (§ 38 Abs. 1 und 3 VVG). Ist der VN auch nach Fristablauf noch in Verzug, besteht Leistungsfreiheit (§ 38 Abs. 2 VVG).  

 

Dieses System wurde für die große Mehrzahl von Krankenversicherungsverträgen aufgegeben und in § 193 Abs. 6 VVG durch einheitliche Voraussetzungen und Sanktionen ersetzt. Anders als nach §§ 37, 38 VVG kann sich der VR von einem Vertrag, mit dem die Versicherungspflicht erfüllt wird, nicht durch Kündigung oder Rücktritt lösen. Zahlungsverzug kann vielmehr zunächst nur zum Ruhen der Leistungen führen. Hierzu kommt es, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ vorliegen:  

 

  • Zunächst muss der VN mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand sein (§ 193 Abs. 6 S. 1 VVG).

 

  • Besteht Prämienrückstand zumindest in dieser Höhe, muss der VR - in Textform - mahnen (§ 193 Abs. 6 S. 1 VVG) und den VN hierbei auf die Rechtsfolge des Ruhens hinweisen (§ 193 Abs. 6 S. 4 VVG).

 

  • Der Rückstand muss zwei Wochen nach dem (vom VR zu beweisenden) Zugang der Mahnung noch höher als der Prämienanteil für einen Monat sein (§ 193 Abs. 6 S. 2 VVG).

 

  • Der VR muss sodann dem VN - in Textform - das Ruhen der Leistungen mitteilen (§ 193 Abs. 6 S. 2 und 3 VVG).

 

  • Letztlich ist Verzug und damit eine schuldhafte Nichtzahlung zu fordern. Der Gesetzgeber wollte mit § 193 Abs. 6 VVG den Schutz des VN erweitern und nicht, auch nicht teilweise, hinter den zuvor mit § 38 i.V.m. § 194 Abs. 2 VVG gewährten Standard zurückfallen.

 

Beachte aber: Die Leistungen ruhen trotz (dauerhaft) ausbleibender Prämie nicht bei Hilfsbedürftigkeit des VN oder des Versicherten (§ 193 Abs. 6 S. 5 VVG). 

 

Trotz des Ruhens muss der VR Aufwendungen erstatten, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind (§ 193 Abs. 6 S. 6 VVG). Nach hiesigem Verständnis besteht Leistungspflicht hierbei nur, wenn die konkret vorgenommene (medizinisch notwendige) Heilbehandlung unabweisbar und unaufschiebbar war. Wobei der VN sich grundsätzlich auch auf provisorische Maßnahmen verweisen lassen muss, wenn diese keine Gefahr der Verschlimmerung des Leidens mit sich bringen. Die Leistungspflicht im Rahmen einer Notfallbehandlung kann auch nie weiter gehen, als die Versicherungspflicht. Daher sind z.B. Aufwendungen für Zahnbehandlungen nie zu erstatten.  

 

Der Gesetzgeber hat nur ein Ruhen der Leistungen des VR ermöglicht. Die Prämienzahlungspflicht des VN ruht hingegen nicht. Dies ergibt sich zwanglos aus § 193 Abs. 6 S. 5 VVG, wonach ein Ende des Ruhens auch voraussetzt, dass die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Sind die ausstehenden Prämien usw. nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn des Ruhens vollständig gezahlt, wird die Versicherung im Basistarif fortgesetzt (§ 193 Abs. 6 S. 9 VVG). Dies kann - als Sanktion - einen qualitativen Abstieg gegenüber dem bisherigen Versicherungsschutz bedeuten.  

Kündigungsausschluss für VR

Der Kontrahierungszwang wird durch einen umfassenden Kündigungsausschluss in § 206 Abs. 1 S. 1 VVG flankiert. Der VR kann eine Krankheitskostenversicherung nicht kündigen, wenn mit ihr die Versicherungspflicht erfüllt wird. Der Kündigungsausschluss gilt damit nicht nur für Verträge im Basistarif. Eine Kündigung ist für sämtliche Verträge ausgeschlossen, die den Mindestversicherungsschutz nach § 193 Abs. 3 VVG bieten und über die Fiktion aus § 193 Abs. 3 S. 3 VVG auch für die vor dem 1.4.07 geschlossenen Altverträge. Ausgeschlossen ist „jede“ Kündigung des VR, auch die aus wichtigem Grund nach § 314 BGB. Lediglich ein Zwangsabstieg in den Basistarif entsprechend § 193 Abs. 6 VVG ist hier denkbar. 

 

Tarifwechsel/Versichererwechsel

Bereits das alte VVG gab dem VN in § 178f Abs. 1 S. 1 den Anspruch, in gleichartige Tarife seines VR unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Altersrückstellung zu wechseln. Dieser „Umstufungsanspruch“ bleibt mit § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 1 VVG bestehen. Hier gibt es aber eine Ergänzung: Beim Wechsel aus dem Basistarif kann der VR - neben einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag für die Mehrleistung aufgrund aktueller Risikoprüfung - jetzt den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 HS. 4 VVG); und zwar vollständig. Ein genereller Ausschluss des Wechselrechts aus dem Basistarif kommt nach dem Wortlaut von § 204 Abs. 1 S. 1 VVG nicht in Betracht; dem VR bleibt es jedoch unbenommen, Zuschläge in risikoangemessener Höhe (z.B. 500 Prozent) zu erheben.  

 

Ein Wechsel in den Basistarif unter Anrechnung der Altersrückstellung ist für Altkunden (Vertragsschluss vor dem 1.1.09) grundsätzlich nur im ersten Halbjahr 2009 (sog. Wechselhalbjahr) möglich (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 5 lit. c) VVG). Neukunden (Vertragsschluss nach dem 1.1.09) haben diese Möglichkeit hingegen dauerhaft (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 5 lit. a) VVG); ebenso die unter b) genannten VN (u.a. Ältere und Bedürftige. Auf diese Rechte kann der VN nicht verzichten (§ 204 Abs. 1 S. 3 VVG). 

 

Beim VR-Wechsel hatte der VN bisher keinen Anspruch auf Mitgabe der Altersrückstellungen. Kündigte er den Vertrag, verlor er gebildete Rückstellungen; er musste beim neuen VR wieder von Null anfangen. So erzielte der alte VR Stornogewinne, die den verbleibenden Tarifmitgliedern zugute kamen. Nach neuem Recht sind die Altersrückstellungen auch beim VR-Wechsel grundsätzlich portabel. Allerdings kann die Übertragung nur des Teils der Rückstellungen der gekündigten Versicherung auf den neuen VR verlangt werden, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 VVG). Anders als beim internen Tarifwechsel nach Nr. 1 droht hier also der Verlust eines Teils der Altersrückstellungen. 

 

Auch hier wurde für Altverträge (Abschluss vor dem 1.1.09) die Möglichkeit zur Mitnahme der Altersrückstellungen auf das erste Halbjahr 2009 begrenzt (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 lit. b) VVG). Vorausgesetzt wird eine wirksame Kündigung beim abgebenden und ein rechtzeitiges Vertragsschlussverlangen beim aufnehmenden VR bis zum 30.6.09. Daneben tritt noch eine wichtige Begrenzung in der Sache: Für Bestandskunden wird auch im Wechselhalbjahr die Mitnahme der Altersrückstellungen nur ermöglicht, wenn sie in den Basistarif des neuen VR wechseln. Wird der neue Vertrag außerhalb des Basistarifs geschlossen, kommen die Altersrückstellungen damit weiterhin den verbleibenden Tarifmitgliedern zugute. Wechselwillige VN können aber zunächst unter (ggf. teilweiser) Mitnahme der Altersrückstellungen in den Basistarif des neuen VR gehen. Im Anschluss besteht die Möglichkeit zum (internen) Tarifwechsel nach § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 VVG unter Anrechnung der Altersrückstellungen. Dieser (Um-) Weg soll jedoch durch eine Änderung des § 13 KalV erschwert werden, wonach die Anrechnung der Altersrückstellungen eine Mindestversicherungsdauer im Basistarif von 18 Monaten voraussetzt. 

Quelle: Ausgabe 04 / 2009 | Seite 55 | ID 125891