Neue Versorgungspauschale: Details zu den Abrechnungsvoraussetzungen

In der letzten Ausgabe hatten wir bereits ausführlich über die neue – ab 01.07.2026 geltende – Versorgungspauschale berichtet. In dem nachfolgenden Beitrag erläutern wir anhand von Beispielen die Voraussetzungen zur Abrechnung der neuen Nr. 03100. Ein Beitrag zur neuen Nr. 03110 als Zuschlag für die intensive Betreuung folgt in der nächsten Ausgabe.

Vier Voraussetzungen für die neue Vorhaltepauschale

Die neue Versorgungspauschale muss bei Patienten, die die Voraussetzungen erfüllen, auch abgerechnet werden. Vier Voraussetzungen sind zu prüfen:

• 1. Versicherte ab Beginn des 19. und bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres,

• 2. Versicherter ist Chroniker – erfüllt also die 4-3-2-Vorgabe,

• 3. Versicherter leidet an nur einer bestimmten chronischen Erkrankung,

• 4. Die chronische Erkrankung wird kontinuierlich nur mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel behandelt.

Die Erfüllung der Altersvoraussetzung (1.) dürfte in den meisten Praxen keine größere Herausforderung darstellen. Die Chronikerregelung (2.) dürfte bekannt sein, dennoch wird auch darauf näher eingegangen. Die weiteren Voraussetzungen (eine chronische Erkrankung [3.] bzw. ein Arzneimittel [4.]) werfen ebenfalls Detailfragen auf, die in diesem Beitrag beantwortet werden.

Versicherter ist chronisch krank gemäß EBM (2.)

Die Chronikerregelung mit der 4-3-2-Vorgabe für die Abrechnung der Chronikerpauschale nach Nr. 03220 gilt auch für die neue Versorgungspauschale: Demnach ist Nr. 03100 (Versorgungspauschale) erstmalig zu berechnen, wenn

• im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals

• wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös durch die kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel zulasten der Krankenkasse behandelt wird, jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) … pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat.

• Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche APK stattgefunden haben, wobei davon ein persönlicher APK auch als APK im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgt sein kann.

Beispiel 2.1: Persönlicher APK im Quartal III/2026

• Mindestens ein weiterer persönlicher APK oder APK-Videosprechstunde in den Quartalen IV/2025, I/2026 und/oder II/2026

• Falls nur ein weiterer persönlicher APK oder APK-Videosprechstunde:

• • Mindestens ein weiterer sonstiger APK (z. B. Nrn. 01430 [Verwaltungskomplex] oder Nr. 01435 [Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale]) oder

• • APK-Videosprechstunde in einem anderen Quartal.

Beispiel 2.2: APK-Videosprechstunde im Quartal III/2026

• Mindestens ein weiterer persönlicher APK in einem der Quartale IV/2025, I/2026 und/oder II/2026

• Falls nur ein weiterer persönlicher APK:

• • Mindestens ein weiterer sonstiger APK (z. B. Nrn. 01430 [sog. Verwaltungskomplex] oder Nr. 01435 [sog. Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale]) oder

• • APK-Videosprechstunde in einem anderen Quartal.

Versicherte leidet an nur einer chronischen Erkrankung (3.)

Die für die Abrechnung der neuen Versorgungspauschale relevanten Erkrankungen betreffen

• Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis) oder

• Fettstoffwechselstörung (Störung des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämie) oder

• essenzielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise oder

• idiopathische Gicht

Das Vorliegen einer solchen Erkrankung muss durch eine gesicherte Diagnose dokumentiert werden (eine vollständige Liste der infrage kommenden Diagnosen mit den dazugehörigen ICD-10-Codes steht im Downloadbereich von AAA bereit, siehe iww.de/aaa/downloads).

Bei Patienten mit mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf, ist die Nr. 03100 nicht berechnungsfähig!

Beispiel 3.1: Mehr als eine chronische Erkrankung

Behandlung wegen

• ICD I10.00 (Benigne essenzielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise) und

• ICD E78.0 (Reine Hypercholesterinämie)

Bei Hinzutreten einer weiteren chronischen Erkrankung können die

• Versichertenpauschale und die Chronikerpauschale

• anstelle der Versorgungspauschale

erst dann abgerechnet werden, wenn die 4-3-2-Vorgabe hinsichtlich der neuen Erkrankung erfüllt ist:

Beispiel 3.2: Zweite chronische Erkrankung tritt hinzu

Behandlung in Quartal III/2026 wegen I10.00 (Benigne essenzielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise) und Abrechnung der Nr. 03100

• Zusätzliche Behandlung wegen einer weiteren chronischen Erkrankung (z. B. M54. [Rückenschmerzen]) im Quartal IV/2026

Lösung: Die Nr. 03100 ist frühestens ab Quartal II/2027 nicht mehr berechnungsfähig (Erfüllung der 4-3-2-Vorgabe hinsichtlich M54).

Kontinuierliche Behandlung nur mit einem Arzneimittel (4.)

Die Behandlung mit nur einem Arzneimittel bezieht sich auf die konkrete Erkrankung. Arzneimittel, die wegen einer anderen Erkrankung verordnet werden, bleiben unberücksichtigt. So ist beispielsweise die Verordnung von „Ramipril“ bei Hypertonie und zugleich die Verordnung eines Antibiotikums zur Infektbehandlung zulässig, d. h. für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht „schädlich“.

Von der Regelung, dass die chronische Erkrankung kontinuierlich nur mit einem erkrankungsspezifischen, verschreibungspflichtigen Arzneimittel behandelt werden darf, gibt es eine Ausnahme: Erfolgt die Behandlung mit zwei Arzneimitteln, ist diese Voraussetzung auch dann erfüllt, wenn diese jeweils aus

• einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und

• ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.

Beispiel 4.1: Arzneimittel bei Hypertonie

Ein konkretes Beispiel sind die Arzneimittel bei der Diagnose „Benigne essenzielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise“ (ICD-10-Code: I10.00):

• Behandlung mit Ramipril und Amlodipin: Kombinationspräparat Ramidipin ist grds. verfügbar: Nr. 03100 ist berechnungsfähig

• Behandlung mit Ramipril und Moxonidin: Kein Kombinationspräparat verfügbar: Nr. 03100 ist nicht berechnungsfähig

• Dreifachtherapie mit Telmisartan, Amlodipin und Indapamid: Da es sich um mehr als zwei Wirkstoffe handelt, erübrigt sich die Prüfung, ob ein Kombinationspräparat existiert: Nr. 03100 ist nicht berechnungsfähig

Bei einer Änderung der Medikation (weiterer Wirkstoff – kein Kombinationspräparat verfügbar), beispielsweise im Folgequartal, gilt folgendes:

Beispiel 4.2: Änderung der Medikation

• Quartal III/2026: Abrechnung Nr. 03100

• Medikationsumstellung im Quartal IV/2026: Keine Abrechnung der Versichertenpauschale sowie der Chronikerpauschale möglich; ggf. Abrechnung der Nr. 03110 (Zuschlag intensive Betreuung)

• Quartal I/2027: Abrechnung Versichertenpauschale und Chronikerpauschale