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·Fachbeitrag ·Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsgebot kann zum Direktbezug von Arzneimitteln beim Hersteller verpflichten

von RA Stephan Peters, Kanzlei am Ärztehaus, Münster (www.kanzlei-am-aerztehaus.de)

| Wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots kann ein Arzt im Einzelfall zum Direktbezug von Medikamenten (hier: Gerinnungsfaktoren) vom Hersteller verpflichtet sein, wenn der Direktbezug die preisgünstigste Bezugsquelle darstellt (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 13.5.2015, Az. B 6 KA 18/14 R). |

Der Sachverhalt

Die klagende Fachärztin für Allgemeinmedizin verordnete in den Quartalen II/2006 bis I/2007 bei einem an einer Bluterkrankung leidenden Patienten wiederholt den Gerinnungsfaktor VIII Inters 1000 DFL. Das Präparat wurde von dem Patienten über eine Apotheke bezogen. Auf Antrag der Krankenkasse des Patienten setzte die beklagte Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von rund 16.000 Euro fest. Sie sah einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, da durch die Abgabe der Medikamente über eine Apotheke Mehrkosten verursacht worden seien. Die Prüfungsstelle vertrat im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die Ansicht, dass die Ärztin das Präparat nicht hätte verordnen, sondern unmittelbar beim Hersteller hätte beziehen müssen, worauf die Ärztin von der Krankenkasse des Patienten auch hingewiesen wurde.

 

Ein Direktbezug des streitgegenständlichen Gerinnungsfaktors vom Hersteller ist im konkreten Einzelfall wegen einer gesetzlichen Spezialregelung auch unstreitig möglich. Allerdings - so die Klägerin - sei § 47 Arzneimittelgesetz (AMG) keine Pflicht (!) zum Direktbezug von Medikamenten bei dem Hersteller zu entnehmen. Darüber hinaus sah die Ärztin ihre Freiheitsrechte, insbesondere ihre Berufsfreiheit (Art. 12 GG) und die allgemeine Handlungsfreiheit (Art. 2 GG) tangiert.

 

Die Ärztin begehrte in dem Klageverfahren nunmehr Aufhebung des Honorarrückforderungsbescheids. Während das Sozialgericht die Klage der Ärztin in erster Instanz noch abgewiesen hatte, entschied das Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt im Rahmen der verfolgten Berufung zugunsten der Ärztin (Urteil vom 15.1.2104, Az. L 9 KA 5/12). Das BSG hatte im Rahmen der Revision nunmehr über die Rechtmäßigkeit der Honorarrückforderung zu entscheiden.

Die Entscheidung des BSG

Die Kasseler Richter hoben die Entscheidung des LSG auf und urteilten, dass die Honorarrückforderung rechtmäßig sei. Die beklagte Prüfungsstelle habe den Regress zu Recht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot gestützt, da die Ärztin gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V verstoßen habe.

 

  • § 12 Abs. 1 SGB V

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

 

Den verordneten Gerinnungsfaktor hätte sie direkt beim Hersteller beziehen und selbst an den Patienten abgeben müssen, um den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebots zu entsprechen. Besondere Umstände, welche einen Bezug der verordneten Arzneimittel über die Apotheke hätten rechtfertigen können, seien nach Ansicht der BSG-Richter ebenfalls nicht ersichtlich. Die Ärztin habe auch über die erforderliche Qualifikation für den Direktbezug verfügt und wurde von der Krankenkasse des Patienten zudem ausdrücklich auf die Möglichkeit eines kostengünstigeren Direktbezugs hingewiesen. Umstände, die sie an der direkten Abgabe des Arzneimittels an den Patienten hätten hindern können, lagen auch nicht vor. Entgegen der Beurteilung des LSG im Rahmen der Berufung sei die Ärztin aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 Abs. 1 SGB V verpflichtet gewesen, den deutlich kostengünstigeren Weg des Direktbezugs für das konkrete Arzneimittel zu wählen.

 

FAZIT | Die Entscheidung verdeutlicht, dass Ärzte das Wirtschaftlichkeitsgebot unbedingt beachten müssen. Wurde dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs. 1 SGB V in der Vergangenheit nicht selten nur eine eingeschränkte Reichweite, teilweise sogar bloß ein appellativer Charakter zugeschrieben, verdeutlicht die nunmehr vorliegende Entscheidung der BSG-Richter, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch unmittelbare Pflichten begründet, selbst wenn eine Pflicht zum Direktbezug, wie im vorliegenden Fall, nicht ausdrücklich im Gesetz formuliert ist.

 

Wichtig: Bei Verstößen drohen Regresse! Wenngleich der konkret zur Entscheidung vorgelegte Fall zunächst nur eine Sonderkonstellation betraf, ist davon auszugehen, dass Krankenkassen infolge des bestehenden und weiter steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen zunehmend den Versuch unternehmen werden, unmittelbar unter Rückgriff auf das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V Verordnungen gegenüber den Prüfgremien zu beanstanden.

 

Weiterführende Hinweise

  • Prüfgremien müssen Arzt bei „Anfangsverdacht“ Gelegenheit zur Vortragsergänzung geben (AAA 06/2015, Seite 20)
  • Privat- statt Kassenrezept bei GKV-Patienten: Schadenersatz droht (AAA 05/2013, Seite 1)
Quelle: Ausgabe 07 / 2015 | Seite 18 | ID 43460796