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·Fachbeitrag ·Wirtschaftlichkeitsprüfung

Praxisbesonderheiten sind fest definiert

von Rechtsanwalt Rainer Kuhlen, Vellmar, www.kanzlei-kuhlen.de

| Der Begriff „Praxisbesonderheiten“ kann im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Richtgrößenprüfungen durch die Prüfgremien nicht einschränkend ausgelegt werden. Den Vertragspartnern in einer Richtgrößenvereinbarung fehlt die Rechtsmacht, den Begriff abweichend von den durch die Rechtsprechung präzisierten Vorgaben des § 106 SGB V zu definieren (Landessozialgericht [LSG] NRW, Urteil vom 15.4.2015, Az. L 11 KA 116/13). |

 

Der Fall

Ärzten im Bereich der KV Nordrhein (KVNO) wurde von den Prüfgremien in letzter Zeit mehrfach mitgeteilt, dass (z. B. bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin) nur fachgruppenuntypische Erkrankungen, wie z. B. die Verordnung von Augentropfen, als Praxisbesonderheit anerkannt werden können; vorausgesetzt in diesem Bereich sind überhaupt Mehrkosten im Verhältnis zu der Vergleichsgruppe entstanden. Die Prüfgremien im Bereich der KVNO verwiesen hierbei stets auf die in den letzten Jahren gleichlautende Regelung in § 5 Abs. 4 der Richtgrößenvereinbarung. Dort wird ausgeführt, dass neben den von Amts wegen zu berücksichtigen Praxisbesonderheiten andere Praxisbesonderheiten nur dann zu berücksichtigen sind, wenn der Arzt nachweist, dass er der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden sind.

 

Die Entscheidung

Dieser Vorgehensweise schob nun das LSG NRW einen Riegel vor. Die Richter stellten in ihrem Urteil klar, dass der Inhalt des gesetzlichen Begriffs „Praxisbesonderheiten“ mit nur untergesetzlichen Vorschriften nicht verändert, sondern lediglich klarstellend näher umschrieben werden kann. Folglich können - entgegen der Vorgehensweise einiger Prüfgremien wie z. B. im Bereich der KV Nordrhein - nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auch fachgruppentypische Leistungen als Praxisbesonderheiten gewertet werden. So formulierte das BSG bereits in seiner Entscheidung vom 12. Oktober 1993 (Az. 6 R KA 6/93), dass sich Praxisbesonderheiten durch eine der Art oder der Häufigkeit nach von der Arztpraxis der Vergleichsgruppe abweichende Leistungserbringung auszeichnen.

 

Fazit

Durch das zu begrüßende Urteil des LSG NRW werden den Prüfgremien klar die Grenzen aufgezeigt. Vom Gesetzgeber definierte und zugunsten des Arztes entlastende Umstände, die einen Regress entweder beseitigen oder zumindest minimieren, dürfen nicht zulasten des Arztes durch untergesetzliche Regelungen eingeschränkt werden. Ärzte, die im Rahmen von Richtgrößen- oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit vergleichbaren einschränkenden Auslegungen belastet wurden, sollten - unter Hinweis auf die aktuelle Rechtsprechung des LSG NRW - Rechtsmittel gegen Regressentscheidungen einlegen.

Quelle: Ausgabe 02 / 2016 | Seite 16 | ID 43788823